心理咨询师 诊断技能 课堂笔记 ? （三）综合评估 （三级） 心理诊断的相关知识（1） ?基础知识424页 ? 心理咨询不是随便谈话和聊天，他是按一定程序实施的特殊?治疗?手段。 ? （一）资料的搜集 ? （二）资料的分析
因学诊断），这两者缺一不可。 心理诊断的相关知识（2） ?基础知识288页图4-1
?心理正常包括心理健康和心理不健康，心理
不健康包括心理问题，严重心理问题和部分可
疑神经症。心理正常是心理咨询的工作范围。
（例如发展性心理咨询）
?心理不正常含变态人格，确诊的神经症，其
他各类精神障碍。心理不正常是精神科的工作
范围。
?但是根据中国目前的国情，神经症是可以做
心理咨询的，精神障碍的康复期也是可以做心
理咨询的。
心理诊断的相关知识（3）区分一般心理问题
和严重心理问题
?基础知识299页
? 心理不健康的第一类型——心理问题 ?诊断为心理问题，必须满足以下条件： ?1、由于现实生活、工作压力、处事失误等因素而产生内心冲突，并因此而体验到不良情绪（现实激发，轻度）； ?2、不良情绪不间断地持续满一个月、或不良情绪间断地持续两个月仍不能自行化解（时间
长）；
?3、不良情绪反应仍在相当程度的理智控制
下，始终能保持行为不失常态、基本维持正常
生活、学习、社会交往，但效率有所下降（理
智能控制，反应强度低）；
?4、自始至终，不良情绪的激发因素仅仅局限
于最初事件；即便是与最初事件有联系的其他
事件，也不引起此类不良情绪（未泛化）；
心理诊断的相关知识（4）
?基础知识301页
? 心理不健康的第二类型---严重心理问题
?诊断为?严重心理问题?，必须满足如下条
件： ?1、引起?严重心理问题?的原因，是较为 ? （四）诊断 ? （五）鉴别诊断（防止误诊的措施） ? （六）咨询方案的制定 ? 诊断需要明确两个方面，求助者问题的性质（症状学诊断）和引起其心理问题的原因（原强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。不同原
因引起的心理障碍，求助者分别体验着不同的痛苦情绪； ?2、从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪间断或不间断地持续时间在两个月以上，半年以下； ?3、遭受的刺激强度越大，反应越强烈。多数情况下，会短暂地失去理性控制；在后来的持续时间里，痛苦可逐渐减弱，但是，单纯地依靠?自然发展?或?非专业性的干预?，却难以解脱；对生活、工作和社会交往有一定程度的影响。
?4、痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而
且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以
引起此类痛苦，即反应对象被泛化。
心理诊断的相关知识（5）
?神经症的定义（许又新教授的定义）：持久
的心理冲突，当事人能体验到这种冲突并感到痛苦，影响其心理功能和社会功能，但没有器质性的病变作基础。 ?1.时间上持久，常以年计，最少三个月。 ?2.心理冲突指两种观念，欲望，行为倾向，价值观等互相对立，当事人无法使其协调。有
常形和变形之分，常形冲突是大家能理解，现实中存在的，冲突的一方和另外一方具有明显的道德区别。变形冲突与现实处境没有什么关系，不带什么明显的道德色彩，是神经症性的。 ?3.神经症的病人感到精神痛苦，有症状自知力。 ?4.影响其心理功能和社会功能 ?5.无器质性病变基础，不是说神经症患者不能得器质性疾病，只是说神经症不是器质性疾病引起的。 心理诊断的相关知识（6） ?基础知识280页
?可疑神经症：不能确诊是否神经症
?神经症性反应：不到3个月，其他的症状都
具备的情况下，可以诊断神经症性反应。 ? 神经症，是一组非精神病性，功能性障碍。
其共同特征是：
?1.是一组心因性障碍,人格因素,心理社会因素是主要致病因素,但非应激障碍;
?2.是一组机能性障碍,障碍性质属功能性非器质性;
?3.具有精神和躯体两方面症状; ?4.具有一定的人格特质基础但非人格障碍;
?5.各类型有其特征性的临床相; ?6.神经症是可逆的,外因压力大时加重,反之症状减轻或消失; ?7.社会功能相对良好; ?8.自知力充分.
?神经症包括：恐怖症，焦虑症，强迫症，疑病症，神经衰弱(慢性疲劳综合症) 心理诊断的相关知识（7）） ?基础知识283页
?癔症（hysteria）旧称歇斯底里，是一种没有器质性病变，以解离（精神）症状和转换（躯体）症状为主的精神障碍。本症多以人格倾向为基础，在心理社会（环境）因素影响下产生自知力基本完整，病程多反复迁延。癔症是不是神经症现在存在分歧。
?分离性障碍：又称癔症性精神障碍，是癔症较常见的表现形式，包括癔症性意识障碍、情感爆发、癔症性假性痴呆、癔症性遗忘、癔症性身份障碍、癔症性漫游、癔症性精神病等。 ?转换性障碍：又称癔症性躯体障碍，表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性病变。
?癔症的特殊表现形式，流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。 心理诊断的相关知识（8）---（10） ? 癔症的十个特点： ?1.转换：生活事件产生的心理刺激引起当事人强烈的情绪反应，然后当事人出现躯体症状，比如失明，失音，瘫痪，感觉消失，昏迷但此时情绪反应消失。（情绪反应转换成身体症状）
?2.当事人对躯体的转换通常泰然处之，没有焦虑，好像当事人能从中获益，通常没有求治愿望，不配合医生检查。
?3.当事人的暗示性特别强， 但是不是诊断癔症的唯一标准。
?4.癔病病人发病症状用解剖学和生理学的知识不能解释，是矛盾的，不符合的。
?5.分离：又称癔症性精神障碍，常见的有附体现象，身份障碍，遗忘，否认。 ?6.特殊的情绪反应，生动但是夸张，给人感觉做作，幼稚肤浅
?7.反应的延时性，常见的有盲目的盲动，发呆，假死，幼稚的模仿行为，其机制是高级神经活动麻痹，低级中枢的释放。 ?8.反应的目的性。
?9.自我戏剧化，比如幻想自己是公主，比白日梦时间持久
?10.具有引人注意的特点。用撒谎，自戕等行为引人注意，严重的可以用自杀来引人注意 心理诊断的相关知识（11） ?压力和健康的问题
?基础知识281页 ?应激相关障碍（stress related disorders）旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍，是指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。 ?基础知识310页 ?一种说法认为，压力就是客观事件对个体的刺激（Roding和Salovey，1989），另一种说法认为，压力是压力源及环境条件变化对主体提出的要求（Stressor）和个体对它的反应（即，压力反应stress response）。 ?综合以上两种说法：压力是压力源和压力反应共同构成的一种认知和行为体验过程。 心理诊断的相关知识（12）
?对压力产生反应包括三个环节： ? 1.压力的来源：生物性，社会性和心理性。2.压力反应：产生的躯体问题和心理问题。3.中间过程：跟个性因素有关。导致作用的靶器官不同。
?压力也叫应激，不同于情绪状态中的应激的概念。
?当事人觉察到客观刺激或者客观要求（负荷）超出了自身的应对能力的时候，所产生的一系列的全身性的反应，反应的结果可以是适应，或者是不适应的。
?压力源的认知评价包括原发性评价和继发性评价，综合两种评价的结果决定了当事人的情绪状态。然后引起心理的，生理的和行为的三方面的改变，不适应则引起神经症性的反应。
心理诊断技能相关知识（13）
? 压力的中间过程包括：
1.心理的中间过程：包括觉察，认知评价，情绪反应
2.生理的中间过程：神经，免疫，内分泌
心理诊断技能相关知识（14）
? 案例：某女因多次流产，不能生育，
抱养了一个孩子之后，没有压力之后又自己生育了两个孩子，说明压力对情绪和内分泌的影响都很大。 ? 压力的结果：适应和不适应。 不适应一开始表现为很多生理功能的紊乱，时间一长变成器质性的病变，这个病我们叫做心身疾病，常见的有高血压，糖尿病，肿瘤，溃疡病，哮喘病等，占医院门诊和病房的1/3左右。
心理诊断技能相关知识（15）
? 诊断过程中的原因诊断就是要搞清楚
压力的来源和压力产生过程中哪个环节出了问题。
? 在压力源的产生当中，要注意压力源
的质和量，即压力源的性质和发生的频率。压力源有轻有重，恶劣程度不同。
心理诊断技能相关知识（16）
? 压力源产生后到底能造成多大影响还
要看社会支持系统，其中还包括家庭的支持系统。
? 社会支持系统的利用度有两种，一个
是客观利用度，一个是主观利用度。 ? 某些压力源对于某个个体来说其无法
应付，对其他个体则起不到什么作用。? 对压力源的觉察之后，则看个体怎么
对其进行认知评价，个体如果认为自己能应付，则对此压力源可以适应，否则出现不适应的问题。
? 对压力产生了情绪反应之后，仍然可
以实施心理咨询，比如对不正常的行为进行行为矫正。
心理诊断技能相关知识（17） ?心理咨询是一个职业化的行为，必然要先诊断后咨询。
?诊断之前涉及到的问题是如何建立咨询关系?例如医患关系，病人先接受医生这个人，才能接受他的治疗和开的药。
?求助者和咨询师之间的咨询关系也很重要，咨询师要努力的建立一个良好密切的咨询关系并且要持续始终。
第一单元 如何进行初诊接待 三级教材第1页 一、学习目标 学会按心理咨询原则与求助者进行第一次接触
二、操作步骤
（一）做好咨询前的准备工作
? 表现出咨询人员应有的仪态，服装整
齐、坐姿端正、表情平和 。与来访者谈话时，保持正常社交距离 (1.5 米左右），保持正常的咨询位臵 ，按我们的民族 习俗，谈话时不可直视对方的眼睛，可扫视对方的眼神或表情 ? 咨询室大小8-10平米，应该温馨，干
净，不能有多余的东西。
? 台湾的?SOLER?原则。平等，开放，
倾斜，目光接触，放松。
三级教材第1-2页
（二）礼貌地接待方式和礼貌语言
1.接待来访者，态度应当平和、诚恳。 2.见面时使用礼貌语言，根据实际情况灵活运用。
? ?请进!?，?请坐 !?，?非常欢迎
您前来咨询，谢谢您的信任。?，?我很愿意向您提供心理学帮助 。? ? 针对患者的实际情况进行恰当的反应，比如，打消求助者的怀疑，挖掘求助者的潜力，鼓励求助者参与。
（三）间接询问求助者希望得到哪方面帮助，不可直接逼问
（四）询问结束后，明确表明态度 。 针对儿童求助者，更需要咨询师抓住儿童的心理，适用符合儿童心理的语言，在初诊接待中把被动的咨询关系要改善为主动的咨询关系。
三级教材第2页
（五）向求助者说明保密原则
? 保密原则既是职业道德的要求，也是
心理咨询本身的性质所决定的。求助者的隐私和秘密可能就是心理问题的症结所在。求助者只有认为自己所说的一切都能得到保密的承诺时，才能敞开心扉，毫无保留地向咨询师倾诉，从而有助于问题解决。
（六）向求助者说明心理咨询的性质
? 在向求助者表明可以对他提供心理学
帮助之后，应立即简约地向求助者说明心理咨询的性质。确保求助者了解什么是心理咨询，心理咨询如何进行，
心理咨询主要解决什么问题，而不能解决什么问题等等。
（七）说明求助者的权利与义务 （八）与求助者进行协商，确定使用哪种咨询方式。
三级教材第3-4页 三、相关知识
（一）社会交往中第一印象的重要性 （二）心理咨询的保密原则的重要性
（三）危机的处理 （四）心理问题的表现形式分类 四、注意事项
（一）避免紧张情绪 （二）语言表达。 （三）反复说明心理咨询中的保密原则 （四）说明心理测量功能的有限性。 （五）咨询时的仪态
第二单元 摄入性谈话 三级教材第4页 一、学习目标
学会确定摄入性谈话法的目标、规范谈话内容与范围 二、操作步骤
(一）确定谈话的目标、内容与范围
确定谈话内容和范围所依据的参照点有以下几个：
1. 求助者主动提出的求助内容。比如，\我的孩子学习没兴趣，学习成绩不好?、\夫妻之间感情有了裂痕，不知怎么办?等。求助者提出上述问题，咨询员可以就事论事地将 其确定为摄入性谈话的目标。与求助者交谈中，可以围绕这些问题收集有关资料。
2. 心理咨询师在初诊接待中观察到的疑点。
? 如：观察到来访者情绪低落，情绪焦
虑不安。求助者在初诊接待中对某个问题欲言又止，等等。
? 假如，求助者初诊时情绪低落并对心
理咨询员谈：\其实，我找到你们，要谈的问题也没什么了不起，只是有时觉得生活没意思。 \这些话很重要，虽然他并没有谈出任何实质内容，但依据求助者的情绪状态和含混的 表达，求助者可能有自己未意识到的深层心理问题，此时应从了解求助者一般生活状况入 手，进行摄入性谈话，把探索深层心理问题作为工作的目标。 3. 心理咨询师可以依据心理测评结果的初步分析发现问题，如MMPI的测评结果中抑郁分很高，这时就要把摸清引发抑郁情绪的原因定为谈话目标，去了解与此相关的各类问题。 4. 上级心理咨询师为进一步诊断而下达的谈话目标。
5. 确定谈话的内容与范围。
? 谈话目标中若有一个以上的内容，应
分别处理。
确定提问方式
? 根据谈话目的和你想收集的资料内容
来确定提问方式。
? 一般情况下，应使用开放式提问，不
使用封闭式提问。但是特殊情况下，也可使用半开放式提问 （限制性开放式提问）。
? 如：\除了在孩子管理方面，你们夫
妻之间还有什么矛盾？\为了弄清孩子学习不好与夫妻吵架这两者的关系，可使用这类半开放式提问。 有时为了确证某种现象是否存在也可用封闭式提问。如：为确定是否有家庭暴力，可用封闭式提问：\你丈夫打孩子吗？\
? 总之，到底用哪种提问方式，是依据
谈话目标、收集资料的性质和内容来确定的。
倾听
确定了提问方式并提出问题后，要耐心倾听求助者叙述。
? 倾听，不是不动脑筋地随便听听，而
是全神贯注地、倾心地听。在听的过程中，不能随便打断求助者谈话，不能插入自己对谈话内容的评价（摄入性谈话规定不能在交谈中加入咨询员评论）。倾听，不单是听，还要注意思考，要及时而迅速地判断求助者的谈话是否合乎常理，是否合逻辑。另外，在听的过程中要及时地把握?关键点?。 ? 倾听的要点：
1.要有深刻的同情心 2.要有科学的好奇心
控制谈话内容与方向
? 会谈必须是在心理咨询师的控制下进
行。也就是说，会谈的方向、所涉及
的问题及会谈时间，都必须是有计划、有目的的。
? 另外，控制会谈的内容，对保证心理
咨询的效果十分重要，假如把会谈搞得漫无边际，患者很快就会因为无所收获而厌烦。
控制会谈和转换话题的技巧很多，而且可以随机应变。
1.最常用的方法是?释义?所谓?释义?，就是征得患者同意后，把患者的话重复一下并做解释，解释完以后，立即顺便提出另一个问题。 2.再一个方法就是中断，所谓中 断就是在谈话中暂时休止一下 。
3.为 控制谈话的方向，也可以使用情感的反射作用，即心理咨询师有意识地激一下患者，使他 把谈话转向某类问题。 4.比较常用的方法是引导，即由目前的话题引向另一话题。引导不是直接建议转换话题，而是由原来的话题引伸出新话题。 对谈话内容归类
? 具体操作：在咨询交谈中，一般情况
下，不能做笔录，更不能录音和录像，除非得到求助者同意。在交谈中，只可以按以下项目做极简单笔录：
1. 个人成长、发展中的问题。 2. 现实生活状况。 3. 婚姻状况。 4. 人际关系中的问题。 5. 身体方面的主观感觉 （主观症状）。 6. 情绪体验、生活态度。 7. 其他。 结束谈话
? 如果谈话还要继续，应征求求助者的
意见。
? 如果已做出诊断，而且没有时间讨论
矫治方案，应以如下话语表达结束咨询：? 今天我们的讨论，已经有了初步结论，对这个结论您是否能同意，希望您回去后，再认真想想，是否还有需要补充说明的，我也再想想，是否还有什么不妥之处，我们就按今天的诊断共同研究一下矫治方案，您觉得如何？\
? 如果经摄入性谈话后，发现求助者有
其他疾病，应向求助者说明，若发现有可能是精神疾病，可建议精神科会诊。
相关知识－听比说重要
? 谈话法是心理咨询员掌握的心理学方
法之一。在 20 世纪 20 年代，临床
心理学家就把这种方法定义为?一种有目的的交谈?。 1. 会谈中听比说更重要
? 会谈技术包括听和说两个方面，善于
听要比说更重要。
? 耐心细致地听当事人叙述自己的苦
闷，本身就是对他的安慰和鼓励，只有很诚恳地全神贯注地去听，患者才有兴趣讲述自己生活中的重要事件。 ? 咨询师要让求助者自由地谈论问题，
而且 随时都表现出对求助者谈的问题感兴趣，在注意听，能听懂。
相关知识－态度
心理咨询师在与当事人谈话时，只能持一种非评判性态度。
? 非评判性态度是使患者感到轻松的重
要因素，它可以使患者无所顾及，从而把内心世界展现在你面前。 ? 医生或心理学家的态度，从表情到语
言都要注意，在为收集资料而进行的会谈过程中，有些话是不能讲的。 ? 如果会谈的气氛迫使心理咨询师非表
明态度不可，不表明态度会谈就无法进行时，在这种情况下，心理咨询师的态度必须是中性的。?理解?是态度中最中性化的和 非评判性的，它可以使患者得到知己，但并非是支持者或反对者。从心理学角度理解，只说明对他的行为或情绪发生的规律或必然性有了肯定的看法，而对其社会效应和其他后果仍是一种保留态度。
相关知识－区别
对患者的谈话内容进行区分和鉴别十分重要 。
? 对患者的谈话内容首先要做程度上的
区别。有时，患者谈的是一种情绪体验或一种想法，在强烈程度上可能有夸张成分，而在他的行为中未必表现得那么强烈。
? 更主要的是对谈话内容的真伪进行鉴
别，特别对神经症患者，由于他们有一种无意识的病因否认倾向，所以不能完全按患者谈的内容对症状归因。另外，有些患者有意回避症状的真实原因与他们谈出来的原因与症状没有必然联系。