附五： 一、门诊医疗管理质量考核标准 100分
标准要求 1.落实岗位责任者，坚守岗位，无迟到早退，按时开诊。 2.挂牌门诊应名符其实，不得以下级医生顶替。 3.坚持专科门诊，不得随意停诊。 4.落实首诊负责制，接诊后必须做到诊治处理完善，非本科疾病应请有关科室医生会诊，不得只开检查单，不作处理或推诿病人。 5.首诊、复诊必须按《门诊病历书写规范》写门诊病历。 6.不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明书”。 7.化验、特殊检查申请单合格率100%。 8.处方合格率≥95%，见《处方书写要求》。 9.病历书写合格率≥90%（抽查20份） 10门诊诊断与出院诊断符合率≥90%。 11.对法定传染病申报应及时、准确，漏报率为0. 12.无重大医疗差错，如有差错应在24小时内上报 13.院内感染按《院感质量监控标准》由院感科质控 14.每月开展质量监控，有改进措施，有记录，上报质控部。 15.收入院病人必须填写住院卡，做到有项必填清楚、规范；有门诊病历。 16.重病人应有医护人员用车床或轮椅护送入院。 17.科室（组）有业务学习计划，定期学习，有记录。 18.设备仪器有专人管理，有维修、保养制度，有落实记录。 19.门诊工作秩序良好，分诊工作及咨询台工作及时认真，坚守岗位。 20.三基考核或技术操作有定期培训及考核记录。 21.坚持门诊病人登记制度（发热门诊、传染病等），各种资料保存完好，及时上报。 标准分 5 4 4 5 扣分标准 每发现一次迟到或早退者扣0.5分；脱岗者扣2分。 每发现一次扣0.5分。 无故停诊者，每次扣2分。 不执行首诊负责制者，每次扣2分；不及时请会诊者每次扣1分 不写门诊病历者，每发现一次扣0.5分。 每发现一次扣1分。 抽查20份按量化《标准》检查扣分，不合格者每次扣1分。 达不到要求者扣2分（每次抽查20张）。 达不到要求者扣2分。 达不到要求者扣0.5分。 每漏报1例扣2分；迟报1例扣1分。 隐瞒不报者，每起扣5分，迟报者扣1分。 每漏报1例扣2分；迟报1例扣1分。 未达到要求者扣2分。 抽查20张住院卡，不合格（缺1项为不合格）每张扣0.1分。 做不到者，每例扣0.5分。 无计划无学习记录者扣1分。 未达到要求者扣1分。 门诊秩序乱；病人分诊不及时，分流欠佳或脱岗，每项扣0.5分。 未达到要求者扣0.5分。 发现门诊病人资料登记不全者扣2分。 得分 扣分说明 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 5 5 二、门（急）诊病历检查评分表
科室： 患者姓名： 门诊医生： 检查者： 实得分： 检 查 项 目 分值 扣 分 标 准 得分 扣分说明 一、一般项目 内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏10 缺一项扣1分 史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分） 二、主诉 主要症状（或体征）、部位时间 15 缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分/处。 三、病史 现病史重点突出（包括与本次发病有关的重点不突出，不能反映疾病的主要症过去史、个人史和家族史或其他有意义的病15 状扣5分，漏填与疾病有关既往史等史） 扣5分/项。 复诊病人应有病情变化及相关治疗记录。 四、体检 有一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性20 的主要阴性体征（专科应有针对性检查），有体征扣3分。漏检查记录扣2分。 必须的实验室及医技检查记录。 五、诊断 1、缺诊断扣10分，“待查”无措施1、有诊断或初步诊断。“待查”则应有或建议扣5分。 进一步的处理措施。 10 2、未按要求请上级医生诊治的扣52、三次门诊不能确诊者，应请上级医师分。 诊治。 1、无治疗意见扣5分。 六、处理 2、未记录使用的药品名称及使用方法1、处理及时、正确。 12 扣2分/项。 2、治疗及处理意见均有记录。 3、未做与疾病有关的检查扣2分/3、必要的辅助检查。 项。 七、其他 1、急、危重患者必须有体温、脉搏、呼1、急、危重病人缺T、P、R、Bp生命吸、血压等生命体征记录及意识状态、诊断和体征记录，扣1分/项。 抢救措施等。 2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死2、抢救病例，应有抢救记录，死亡患者亡诊断扣3分/项。 应有死亡日期及时间、死亡诊断。 12 3、无告知情况扣2分。 3、病重（病危）患者，应记录病情、告4、缺特殊检查及操作、转科、转院记知情况及患方签名。 录扣5分/项。 4、特殊检查及操作、转科、转院必须有5、无病假单时间扣1分。 记录。 6、传染病漏报扣12分。 5、应记录病假单时间。 6、法定传染病应注明疫情报告时间。 八、病历书写 项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确。修改处必须签名。 九、医师签名 签全名及工号，实习医师要有上级医师签名。 3 字迹不清扣0.5分/处；涂改扣3分。 3 无医师签名扣3分。
附六： 广东省住院病历评分标准
项目 标准分值 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 评分 ★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺项除外) ★传染病漏报 门(急)诊诊断未填写 门(急)诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改。入院诊断填写有缺陷 出院后24小时内完成。 ★出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷 *自然空项:是指首页里能一目了然判断不需要填写的项目。如：1、新生儿职业（空出院情况未填写或有缺陷 项）；2、出院记录（不死亡）尸检（空医院感染未填写 项）。 手术、操作名称未填写 手术、操作名称填写有缺陷 有病理诊断报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 过敏药物空白或填写错误 缺三级医生签名 1、入院24小时内由住院医师完成。 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 2、一般项目齐全（10项）。 ★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名 3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。 一般项目填写不全 4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映主诉描述有缺陷 本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情现病史描述主要症状不明确 况变化、重点突出、慨念明确、运用术语发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况准确、有鉴别诊断资料。 叙述不清、描述不准确 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史叙述混乱、颠倒、层次不清 齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养缺必要的鉴别诊断资料 史。 缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 6、体格检查项目齐全，记录全面系统，有体格检查一般项目遗漏 专科重点检查。 ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征 7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正缺有鉴别诊断意义的阴性体征 确。 体格检查记录描述不规范 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 ★缺必要的专科或重点检查 9、主治（或以上）医师在48小时内有审必要的辅助检查空缺 核签字。 辅助检查抄录有缺陷 诊断不确切、依据不充分 诊断主次颠倒 ★主要疾病漏诊 遗漏诊断 ★遗漏诊断达到3个或以上 应有而无最后诊断或修正诊断 48小时内无主治（或以上）医师审核签字 1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完首次病程记录未在8小时内完成 成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗划等。 计划 2、日常病程记录：要及时反映病情变化，首次病程记录内容不规范 分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱未按规定时间书写病程记录 的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及病程记录内容不全面（包栝其他特殊记录） 处理措施。有反映医师履行告知义务和解答★抢救病历无抢救记录 患者疑问的记录。 抢救记录内容有缺陷 3、病程记录时限：病危：随时记录，每天至无交接班记录 少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2无阶段小结 天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。 ★无转出、转入记录 4、上级医师首次查房记录应应当在患有入院★缺有创诊疗操作记录 48小时内完成，内容包括补充的病史和体有创诊疗操作记录有缺陷 0.5/项 乙级 1 0.5 1 0.5 乙级 0.5 0.5/项 1 1 0.5 1/项 0.5/项 1 2/级 4 乙级 0.5/项 1 3 2/项 2 2 2/项 0.5/项 乙级 2 1 乙级 2 0.5/处 2 2 丙级 1/个 乙级 2 2 5 3/项 1/项 2/次 1/项 乙级 2/项 2/次 2/次 乙级 乙级 2 首 10 分 页 入 院 20 分 记 录 病 程 40 分 记 录 病 程 40 分 记 录 出 院 记 录 10分 ★缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记丙级 录、病程记录等） 有明显涂改 1/处 字迹潦草不能辨认 2 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.5/项 用蓝黑、碳素之外的墨水书写 5 缺医嘱时间或医师签名 2/处 手术同意书内容包括术前诊断、手术名★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 乙级 称、术中或术后出现的并发症、手术风★缺手术同意书或有效签名 乙级 知 险、患者（近亲属）和医师签名等。特殊★缺输血同意书或有效签名 乙级 情 10检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项同 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 乙级 分 目名称、目的、可能出现的并发症及风意 各类知情同意书缺项 2/项 险、患者和医师签名等。 书 病情危重患者，未发病危或病重通知书 2 缺尸体解剖同意书 4 说明：1、适用范围：适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。 2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
3、总分为100分，根据所得分划分病历等级；(1)90为甲级病案：(2)75-89.9分为乙级病案；(3)<75分为丙级病
案。(4)单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
辅 助 5分 检 查 基 本 要 求 5分 和 医 嘱 单 征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。 5、上级医师查房记录：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6、疑难，危重病例有病情讨论记录。 7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。 9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 12、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论。 13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。 14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字 。 16、特殊检查（治疗）操作应及时记录。 1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。 2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检验。 ★缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 上级医师首次查房未在48小时内完成 上级医师首次查房记录有缺陷 规定时间内无上级医师查房记录 实习医师书写病程记录未有上级医师审核签名 有阳性结果，无相应处理和记录 ★有阳性结果，无相应处理和记录，以至影响诊断与治疗 ★择期手术缺术前小结 ★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 缺术前手术者查看病人的记录 缺麻醉医师术前访视病人记录 ★缺麻醉记录单 缺麻醉记录单有缺陷 缺麻醉医师术后访视病人记录 ★缺手术安全核查记录（三人签名） ★缺手术记录 手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后24小时内完成 手术记录由第一助手书写而无手术者签字 缺术后首次病程记录 术后病程记录有缺陷 术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录 ★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录24小时内未完成 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师签名 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 缺应有的检查报告单 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 乙级 1/项 2/次 1/处 3 1 2/次 2 1 乙级 乙级 乙级 1 2 丙级 1/项 2 乙级 丙级 2/处 5 3 2 1 4 乙级 5 2/处 2 乙级 1/张 1 1、字迹清楚,无错别字,无自造字,不允许有任何涂改； 2、签名要能辨认； 3、医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
科室医疗质量管理检查评分表
科室 时间 违规项目 1、 拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会 2、 上班迟到、早退， 值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、吃东西、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动 3、无交接班记录 记录不完整，敷衍了事 4、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉 5、 麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访 6、 违规出具病情证明， 造成不良后果 7、 酒后上岗 9、与病人及家属发生争执，吵架，不论原因， 10、患者满意度调查差 11、科室内疑难病人、特殊病人（有特殊背景病人或其家属）、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊； 被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实， 12 医疗工作投诉被投诉科室有责任及时向医教科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医教科调查和调解的 13、无故不参加医院会议、学习、学术活动等一切活动 13、 科室无业务学习计划； 有计划，未执行， 14、检查各项文件记录本，缺一项 记录有缺陷 15、病历考评出现丙级病历 出现乙级病历 16、无正当理由不书写门诊病历 门诊病历有缺陷 17、特殊检查等通知检查科室未及时到场者， 18、 各种化验特检报告单无故不按时报送， 19、 各种化验及其他特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查， 20、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者 21、对院领导或各职能部门所安排的工作不执行又无特殊原因 22、住院病历无任何差错 23、门诊病历无任何差错 24、三人以下检查组及各种临时性抽查确实未发现任何差错或缺陷； 25、每月或每季度大检查确实未发现任何差错或缺陷 26、堵塞他人重大事故， 堵塞他人严重差错 扣分标准 每人每次扣1分； 每人每次扣5分并按医院原制度执行 每次扣1分 每3次累计扣1分 每人每次扣2分； 一例扣2分 扣2分 另行处理 每人每次扣2分 扣3-5分 每人次扣0.5分 1次扣1分， 一次扣1分； 扣分 说明 一次扣3分； 通报并每人每次扣1分； 扣2分 一次扣1分。 一份扣2分 一份扣0.5分 一份扣2分 一份扣0.5分 一次扣1分 三份扣一分 一次扣1分 一次扣1分； 由责任人承担费用并扣罚2分； 按品种，每项1分 每人每次扣2分 一份奖1分 一份奖1分 酌情奖1-2分 奖2-4分 奖5分 奖3分