20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟
22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）
23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值
25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 28. 法定传染病报告率100％ （二）急诊
29. 急救物品完好率100％ 30. 器械、仪器完好率90% 31. 急诊留观时间≤72小时 （三）门诊
32. 处方合格率≥95％
33. 门诊病历书写格式合格率≥90％ 34. 门诊与出院诊断符合率≥90％
35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 （四）护理
37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）
38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分） 39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
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40. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％ 42. 一人一针一管执行率应达到100％ 43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5 46. 年护理事故发生次数为零
47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%
48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%
49. 病房床位与病房护士比例1：0.4 （五）医院感染 50. 医院感染率≤10％ 51. 医院感染漏报率≤10％ 52. 无菌手术切口感染率≤0.5％ 53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
54. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ （六）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）： 55. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 56. 检查报告误诊率≤3％ 57. 报告及时性≥95%
58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时
60. B超、内镜查完即发报告
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62. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时 63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周 放射科：
68. Ｘ光摄片甲片率≥80％ 69. 废片率≤1%
70. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％ 73. 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 检验科：
74. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）
75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤2） 78. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
79. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 80. 报告单审核率达100% 药剂科：
84. 处方复核率达到100％ 85. 调配处方出门差错率≤1/10000 86. 中药处方饮片误差≤±5% 87. 制剂检验合格率达100% 88. 无假冒伪劣药品 89. 药品供应满足率≥95% 90. 药品收入占总收入比例≤40％
91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％ 93. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
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五、科室质量考核标准
1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准
项 目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分得标准 分 1 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作一 全工作会议，内容要体现全面、会议 3 全过程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 质 ③未体现全面、全过程质量管理 量 3.科室落实“住院医师规范化培①缺培训记录 管 2 训方案”，有记录。医院每半年②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 理 进行抽查考核1次 （12） 4.制定全员培训计划和主治医①缺全员培训计划 师以上人员的培训规划，做到知②科室人员对质量管理要求不熟悉 识不断更新。积极引进新技术新③无主治医师及以上人员的知识更新业务，有相关培训内容、讨论记培训内容 4 录和操作规程，有代表科室特色④无开展新技术新业务工作培训 及水平的技术项目。全员参与质⑤无开展新技术、新业务的讨论记录量管与持续改进的全过程 和操作规程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1.有常见多发病“临床诊疗指①缺“临床诊疗指南” 南”及“医疗护理操作常规”，②未落实“临床诊疗指南” 能熟练运用“诊疗指南”和“操③缺“医疗护理操作常规” 5 作常规”指导临床工作。患者收④未落实“医疗护理操作常规” 入住院治疗应有标准或规范 ⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 二 ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 医 2.有合理使用抗生素的规范，有①缺合理使用抗生素的规范或医师对疗 合理使用抗生素的督查记录及规范内容不了解 1 规 处理措施 ②无合理使用抗生素的督查记录及处范 理措施 （8） 3.有合理使用血液与血液制品①缺合理使用血液与血液制品规范或的规范，有合理使用血液与血液医师对规范内容不了解 制品的督查记录及处理措施 ②无合理使用血液与血液制品的督查2 记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制3 度，体现全面质量管理与持续改进 14
项 目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 2 1 1 1 1 1.医护人员熟悉《医疗事故处理①科室人员对《条例》内容不了解 条例》内容要求，落实“科室防措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗8 ②缺科室组织学习《条例》记录 应标本的程度 ④未制定“医疗差错及事故报告处理范医疗纠纷及事故发生的重点③医护人员不掌握紧急封存病历及反得分 差错及事故登记本，对发生的医制度” 疗差错及事故立即报告医务科，⑤医护人员不了解发生医疗差错及事并登记、讨论 故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时 4 需临时改变诊疗方案时需按照限，每人次扣0.5分 “住院诊疗方案临时改变时的③临时改变诊疗方案时未按程序要求决定程序”进行 三 3.对医疗活动中发生的异常医 医 疗信息要及时请示报告，增加工2 作的危机感和机敏性 疗 安 全 （20） 4.建立“危重患者管理制度”，进行 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ①缺“危重患者管理制度 0.5 0.5 1 科室应加强对危重患者的管理②危重患者抢救未进行全科讨论 及观察，进行全科讨论，对科室③科室对危重患者难以处置时未及时2 难以处置的危重患者应及时填上报医务科，每漏报一次扣0.5分 写“危重患者报告书”上报医务科 5.建立“新技术新业务准入管理2 制度” ①缺“新技术新业务准入管理制度” 1 0.5 0.5 ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分 制度”及“新开展有创操作报批②缺“新开展有创操作报批制度” 6.履行各项告知程序，落实诊①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意③科室未列出告知项目目录 2 的诊断、治疗和操作项目，科室④未维护和尊重患者的权益 要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 0.5 0.5 0.5 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 0.5 15