8、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件 扣分 标准 ①科主任不了解全面质量管理内容或2 不清楚科室质量管理重点，对质量存 在问题的改进缺乏计划性。 ②缺科室质量管理小组及制度 2 ③科室质量管理小组未按PDCA循环2 开展有效质量管活动 ④科室存在问题改进力度不够，相同2 质量问题重复出现无改进 ①未按规定召开科室质量与安全工作2 会议 ②未按规定召开与临床科室的联席工1.5 作会议 ③缺改进工作措施及督办记录 1.5 ④未体现全面、全过程质量管理 1 ①缺全员培训计划 1 ②员工对质量管理要求不熟悉 1 ③员工对质量监控指标不熟悉 2 ①无专业人员的知识更新继续教育内1 容 ②无新技术新业务准入管理制度 1 ③无开展新技术、新业务的批准的工1 作培训、讨论记录和操作规程 ④不能开展特殊的细胞学检查等技术1 项目 ⑤缺乏代表科室特色及水平的技术项1 目 ⑥缺本科工作统计数据资料 1 ⑦无与院外先进水平比较的诊治项目 1 ①缺病理诊断服务项目目录 3 ②缺未开展检验项目的完善的外送运2 行机制 ③不能满足临床工作需要 3 ④未建立区域性诊断体制 2 缺陷内容 ①科室布局与流程不符合医院感染控制要求 ②缺医院感染控制制度 ③缺废弃物处理程序 ④未落实医院感染控制制度 ⑤未落实废弃物处理程序 ⑥有害气体的排放达不到环境许可要求 ⑦环境空间、温度、通风不合理 ①缺开展手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断工作制度或规范 ②未落实手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断工作制度或规范 ③未建立病理诊断标本保存的制度和管理体系 ④未落实病理标本的保存制度 ⑤病理切片的质量与病理报告质量达不到规定要求 2 1 1 2 2 1 1 3 3 3 3 3 得分 8 一 质 量 管 理 （25） 6 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录，每半年召开一次与临床科室的联系工作会议，有记录。 3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓科室质量监控指标。 4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，能开展特殊的细胞学检查等技术项目，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目 4 7 10 二 工 作 规 范 （55） 10 1.有病理诊断服务项目目录，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，能满足临床工作需要。建立区域性的诊断体制。 2.科室布局与流程安全、合理。空间、温度、通风合理适宜，有害气体的排放达到环境许可要求。有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，符合《卫生部医院感染规范》的要求。 15 3.能开展手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断，有相应的工作制度和规范。对全部手术标本都能进行病理组织诊断，对肿瘤手术临床申请的都要进行快速病理诊断。有病理诊断标本保的制度和管理体系。病理组织切片质量与病理报告质量达到规定有要求。 36
8 4.设施、设备、机器能够完成全部病理诊断项目，能满足临床需要，有设备操作规程，设备与试剂有专人管理和保管，定期进行保养，有相关记录。对鉴定不合格淘汰的设备与试剂有记录资料。 12 8 三 医 疗 安 全 （20） 3 6 3 ①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 ②缺设备操作规程 ③员工对设施、设备操作规程不熟悉，每人扣0.5分。 ④缺设备定期保养记录 ⑤设施、设备、机器不能满足临床需要 ⑥缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 5.有病理报告管理与签发、复核制①缺病理报告管理与签发、复核制度 度。病理报告人员资质合格，有为②缺为患者提供病理报告咨询服务或患者提供病理报告的咨询服务或病病理切片会诊的制度 理切片会诊的制度，病理人员要主③未落实病理报告管理与签发、复核动下临床科室征求意见，有记录资制度 料，病理组织诊断报告≦5天，术④未落实为患者提供病理报告咨询服中快速病理诊断报告及时完整。 务或病理切片会诊的制度 ⑤缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 ⑥缺病理组织诊断报告时间超过规定期限 ⑦术中快速病理诊断报告未能及时完成 1.有防止意外事故的应急预案并进①缺应急预案或员工对《预案》、《条行演练及掌握，消防设备配置合理，例》内容不了解 标志醒目，有紧急通道。医护人员②缺科室组织学习《应急预案》、《条熟悉《医疗事故处理条例》内容要例》计划及记录，或安全制度、措施求，落实“科室防范医疗纠纷及事不到位 故发生重点措施”，制定科室“差错③未制定“差错及事故报告处理制度” 及事故登记本，对发生的差错及事④医护人员不了解发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨故后报告处理程序 论。 ⑤未建立差错及事故登记本 ⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑦未登记、讨论发生的差错或事故 2.对医疗活动中发生的异常医疗①员工对“异常医疗信息请示报告制信息要及时请示报告，增加工作的度”不了解 危机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分。 3.履行有关告知程序，落实操作告①对告知内容不了解，每人次扣0.5知义务，充分尊重患者权益，需患分 者知情同意的诊断、操作项目，科②未落实告知程序，每例次扣扣0.5室要列出目录，各级人员应熟悉目分 录内容 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护尊重患者的权益 5.科室工作人员要严守工作岗位，①缺人员紧急替代制度 有事外出要告知值班人员去向。有②替代人员不能及进到位或通讯工具明确的“人员紧急替代制度”并保不畅通 证联系通讯工具畅通. ③工作人员出现脱岗 2 1 1 1 2 1 1.5 1.5 2 1.5 1.5 1.5 2.5 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1
六、考核方法和奖惩制度
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
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2、每个科室定分100分（外科系统120分），实行倒扣分制，扣完为止。
3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算）
4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
七、医疗质量管理与持续改进 （一）临床医疗质量管理与持续改进： 1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。
② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
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③ 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理：
重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。 ① 住院患者均有适宜的诊疗计划。
② 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
③ 外科系统还应：
A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
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① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 ④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。
⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
⑥ 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二） 急诊质量管理与持续改进：
1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
4、 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
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