排放量（m） 废渣排放 地下水系统破坏 地质灾害 占用破坏土地面积（m） 水位降落漏斗面积（m） 最大水位下降幅度（m） 崩塌、滑坡 2223 矿山地质环境问题 泥石流 地面塌陷面积（m） 采空区 地面沉陷面积（m） 采空区面积（m） 面积（m） 露天采坑 深度（m） 其它 22222 矿山地质环境保护与治理目标
（根据《矿山环境保护与综合治理方案》填写） 6
矿山地质环境保护与治理总体规划 预防保护措施分期治理目标 保证措施 采矿权人承诺 年 月 日（公章） 国政土部资门源意行见注：此表填写一式叁份，附矿区平面位置图
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年 月 日（公章） 附件三
矿山地质环境治理保证金开户和存储通知书
编号： ：（采矿权申请人）
根据《内蒙古自治区矿山地质环境治理保证金管理办法》，核定你矿应存储保证金总额为 元。请于 年 月 日前到 银行开设保证金专用帐户，存储（ 年 月— 年 月）保证金 元。余款分 期存储，于每年 月 日前存储。
特此通知
国土资源局
年 月 日
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附件四
矿山地质环境治理保证金过户通知书
编号：
：（采矿权转让人）
你申请转让 采矿权，自治区国土资源厅已经批准，根据《内蒙古自治区矿山地质环境治理保证金管理办法》的规定，请于 年 月 日前与受让人到 银行办理你矿已存储保证金过户手续。再凭银行的保证金过户凭证来我局办理采矿变更登记手续。
特此通知
国土资源局
年 月 日
9
附件五 编号：
内蒙古自治区
矿山地质环境治理工程验收表
矿山名称
组织验收单位 （单位公章）
内蒙古自治区国土资源厅 制
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