矿山名称 联系人 电话 邮编 通讯地址 采矿许可证号 经度： 矿区地理位置 纬度： 矿山企业经济类型 采矿许可证有效期 矿区面积（m） 2 矿类 开采方式 （m） 2矿山规模 验收期次 验收面积 矿山地质环境治理工程量
11
本期治理目标完成情况
验收结论验收组签名 年 月 日 组织验收的国土 资源行政部门意见注：此表填写一式贰份，附矿区平面位置图
年 月 日（公章）
12
附件六
矿山地质环境治理保证金结转通知书
银行：
（采矿权人）的矿山地质环境治理
工程已验收合格，同意将 年 月至 年 月保证金 （大写） 元结转为 年 月至 年 月保证金。
国土资源局（盖章） 年 月 日
13
附件七
矿山地质环境治理保证金支取通知书
银行：
（矿业权人）的矿山地质环境治理工程已验收合格，矿山已于 年 月闭坑，同意其支取保证金(大写) 元。
国土资源局（盖章） 年 月 日
14
附件十
矿山地质环境保护与综合治理方案备案登记表
编号： 矿山名称 地理位置 东经 矿山环境影响 评估分级 矿山生产规模 开采方式 矿山企业 名称 地址 企业 性质 名称 编地址 制单位 资质及编号 方案 名称 项目 负责人 电话 北纬 矿区面积 开采矿种 许可证号 法人 代表 联系人 电话 法人 代表 联系人 电话 传真 综合治理审查时间 方专家组 案 专家组长 15
编制单位 对方案真 实性合理 性负责的 承诺 （单位签章） 年 月 日 矿山企业 按治理方 案做好矿 山地质环 境保护与 治理工作 的承诺 （单位签章） 年 月 日 备案意见 （备案的国土资源行政主管部门盖章） 年 月 日 16