肠梗阻
本节考点：
（1）病因与分类 （2）病理生理变化
（3）临床表现和诊断及鉴别诊断 ①单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别 ②机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别 ③高位与低位肠梗阻的鉴别 （4）治疗 本单元的特点
·鉴别无处不在
·知识点十分零碎，但容易理解
一、 病因与分类
任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻。 肠梗阻分类总表
1.按基本原因分为三类
（1）机械性肠梗阻：最常见。因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍，如： 1）肠腔堵塞：如粪块、大胆石、异物等。
2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肠套叠或受肠外肿瘤压迫等。 3）肠壁病变：如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎性狭窄等。 （2）动力性肠梗阻：
·因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能失调，使肠蠕动丧失或肠管痉孪，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。 动力性肠梗阻的分类： 分麻痹性和痉挛性两种。
（3）血运性肠梗阻： ·较少见。
·因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而发生肠麻痹，导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运行。
2.按肠壁血循环情况分为两类
（1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。 思考题
·绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻是一回事吗？ 3.按梗阻部位分两种
（1）高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。 （2）低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。 4.按梗阻程度分二类
（1）完全性肠梗阻：肠腔完全不通。
（2）不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不通。
5.按发展过程快慢分为
（1）急性肠梗阻（多见）。
（2）慢性肠梗阻（多为低位结肠梗阻）。 6.闭袢性肠梗阻
·指一段肠袢两端完全阻塞者，最易发生肠壁坏死和穿孔。 ·如肠扭转、结肠肿瘤等。
（请参考上述图二）
·下列哪项属于机械性肠梗阻（ ） A.肠道功能紊乱引起的肠梗阻
B.由于慢性铅中毒肠痉挛引起的肠梗阻 C.由于肠系膜血管栓塞引起的肠梗阻 D.先天性肠道闭锁引起的肠梗阻
E.由于急性弥漫性腹膜炎引起的肠梗阻
『正确答案』D
注意！
·各类肠梗阻是在不断变化，可相互转变的。
·如：单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。
二、病理生理变化
1.肠管局部病理和病理生理变化
各类肠梗阻病理变化不完全一致，轻重各异，主要有肠膨胀，梗阻部位越低，肠膨胀越明显。严重时肠绞窄坏死、穿孔。
急性单纯性机械性完全性肠梗阻：
①梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。
②梗阻部位：绞窄、穿孔，并形成急性腹膜炎。
③梗阻部位以下：肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。 真正理解：从暗红-出血点-紫黑的过程
·急性完全性肠梗阻时，肠壁变薄，肠管迅速膨胀，肠腔压力不断升高，使肠壁发生血运障碍。
最初：静脉回流受阻，毛细血管和小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚而呈现暗红色→组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上出现出血点，有血性渗出液渗入肠腔和腹腔→继而动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，变成紫黑色。→肠壁变薄，通透性增加，腹腔内出现有粪臭的渗出物。肠管缺血坏死而溃破穿孔。 ·麻痹性肠梗阻：全肠管扩张。
·慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。腹部视诊：扩大的肠型和肠蠕动波。
·急性是变薄，为什么慢性变厚了呢？
·答：慢性梗阻发生后，梗阻部位上方肠蠕动长期增强，肠壁代偿性肥厚。
2.全身病理生理变化
（1）体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱： ·正常人消化道每日有8000ml分泌液，绝大部分被再吸收，仅100～200ml随粪便排出。
肠梗阻后，
因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚； 低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失；
肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出； 如肠绞窄存在更丢失大量血液；
·上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调， ·表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。 重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同
十二指肠第一段梗阻：丢失大量氯离子和酸性胃液→碱中毒 一般小肠梗阻： 1.丢失碱性小肠液
2.缺氧情况下，酸性代谢物增多→酸中毒 ·绞窄性肠梗阻最容易发生的酸碱失衡是（ ） A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒
E.呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒 『正确答案』A
·急性肠梗阻不会出现哪个变化（ ）
A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒
C.肠壁变薄，肠腔压力升高，肠腔因气体和和液体的积聚而膨胀 D.肠壁代偿性肥厚
E.肠壁血运障碍 『正确答案』D
（2）感染和中毒：
·梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。
·肠壁血运障碍时，细菌和毒素从肠内移位至腹腔，引起严重腹膜炎和感染、中毒等全身中毒症状。
（3）休克：
·体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。 ·肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，可致肾衰竭、呼吸循环衰竭死亡。 （4）呼吸循环功能障碍： ·腹胀使腹压增高，导致：
① 膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，影响呼吸功能 ② 妨碍下腔静脉回流，致循环障碍。
三、临床表现和诊断
（一）临床表现
1.症状 痛、吐、胀、闭为共同的表现。 （1）腹痛：
·机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。
·腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。 ·麻痹性肠梗阻为：胀痛。 （2）呕吐：
·早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同。
①梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容。
②低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。 ③肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。 ④麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。 （3）腹胀：
·程度与梗阻部位有关。
①高位肠梗阻：腹胀不明显。
②低位及麻痹性肠梗阻：全腹性腹胀显著。 ③结肠闭袢性肠梗阻：腹周膨胀显著。
（4）停止排便排气：
①完全性肠梗阻病人多不再排便排气。
②早期或高位肠梗阻，可自行或灌肠后，有残存粪便和气体排出. ·单纯机械性肠梗阻腹痛的原因是（ ） A.炎症渗液刺激腹膜
B.梗阻部位以上肠管强烈蠕动 C.梗阻部分以下肠管痉挛 D.梗阻部位肠管坏死 E.腹腔内脏神经受到刺激 『正确答案』B