（2）作用特点：临床应用剂量无心血管不良反应，不释放组胺。
（3）ED95为0.05～0.06mg/kg，起效时间5～6min，恢复指数30～40min，气管插管量0.1mg/kg。
四、肌松剂的联合用药问题 （一）联合用药的目的：
1、减少药物副作用； 2、加快药物起效时间； 3、方便术中麻醉管理及给药； 4、调整药物作用时间； 5、病情需要； 6、医疗成本的考虑。
（二）联合用药机理
1、胆碱能受体结构：
由于胆碱能受体的5个亚单位中有2个α亚单位，所以该五角形体不对称。在一侧α1有β和γ亚单位，另一侧α2有δ和β亚单位与它相邻。这种不对称结构使得每一个乙酰胆碱受体对乙酰胆碱和非去极化肌肉松弛药有不同的亲和力和不同的反应时间。研究证明，去极化类肌松药不但产生突触后去极化作用，还作用于突触前受体。非去极化肌松药先与突触裂隙间的生物相结合，饱和后再竞争性作用于突触后胆碱能受体。
2、琥珀酰胆碱与非去极化肌松药之间的相互作用取决于给药的顺序和给药剂量。 （1）在琥珀胆碱前应用小剂量非去极化肌松药，会对琥珀胆碱的肌松作用产生拮抗作用。
（2）先用琥珀酰胆碱再使用非去极化肌松药产生的药效变化则有不同的研究结果。有报道，琥珀酰胆碱使潘库溴铵、维库溴铵及阿曲库铵的阻滞作用增强。但也有报道，琥珀酰胆碱使箭毒的作用减弱，而对潘库溴铵、哌库溴胺、罗库溴铵或美维库铵没有影响。
3、非去极化肌松药联合应用对药效/药代动力学影响的作用机制： （1）N受体上非对称排列的两个亚基对不同肌松药的亲和力不同，
（2）突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；
（3）一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学。例如，潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松的作用增强。
4、麻醉过程中，非去极化肌松药的相互影响还取决于给药顺序：
（1）长效肌松药在前（哌库溴铵、潘库溴铵），中短效在后（维库溴铵）的作
用时间受前者的影响。
（2）Smith & White观察到：初始剂量使用维库溴铵的作用时间约29min; 哌库溴铵+维库溴铵，后者的作用时间延长至40min；
（3）机制：由于大多数受体被初始剂量的肌松药占据，临床表现主要依赖于先行给予的肌松药物的药代/药效动力学。在3个半衰期后，维持药物剂量逐渐占据受体，其药理作用才能表现出来。
（三）生物相结合理论
1、理论内容：
Feldman的理论认为：在突触裂隙，紧靠乙酰胆碱受体可能存在着对非去极化肌松药具有高度亲合力的生物相结合部位，这个部位比乙酰胆碱受体更容易与非去极化肌松药的分子结合。药物占据这些位置，使得乙酰胆碱受体不能和非去极化肌松药结合，直到这些结合部位完全被药物占据或药物根据解离常数从这些结合部位离解，非去极化肌松药的分子才能与乙酰胆碱受体结合。由此，非去极化肌松药神经肌肉传导阻滞作用的起效将不取决于药物与乙酰胆碱受体的亲合力，而是取决于与生物相结合部位的亲合力。
2、应用生物相结合理论可以解释诸多临床现象，如：
（1）血流增加，甚至血液中已无非去极化肌松药，非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用却不能迅速逆转； （2）预注法原则；
（3）非去极化肌松药比去极化肌松药起效慢，除非给予相当大剂量，非去极化肌松药起效时间不可能少于85～90s。
（4）非去极化肌松药血浆水平较高时，难以用新斯的明逆转其神经肌肉阻滞作用。
（四）重视残余肌松作用
近年来，欧美国家先后对全身麻醉后并发症进行了大样本的调查，其中肌松药残余作用所致的并发症发生率
之高已引起高度重视。
Tiret等调查并分析了法国20万例全麻患者，因麻醉原因致死的65 例患者中，近半数系肌松药残余作用所致。
残余肌松可引起术后呼吸功能损害和增加术后肺部并发症的发生率。麻醉相关的原因导致呼吸衰竭而必须进入ICU 接受监护治疗的术后患者中，近50 %的患者与肌松药作用逆转不完全有关。
（五）神经肌肉阻滞作用的恢复
20世纪70年代，TOF=0.60 视为神经肌肉强度充分恢复的指标；但近期研究发现，TOF比值在0.6～0.7时，也有患者出现吞咽困难，食道上段张力降低和食管肌肉协同作用下降，讲话困难、面肌无力、视觉障碍、无人协助不能自行坐起等表现。误吸的危险性增加4～5倍。给予非去极化肌松药后，要确保一定恢复到正常神经肌肉水平，TOF比值究竟恢复到0.7、0.8、0.9才能满足要求，至今尚有争议。
神经肌肉阻滞作用逆转速度和逆转充分性的主要决定因素： 1、给予拮抗剂时神经肌肉的阻滞深度； 2、给予何种拮抗剂； 3、拮抗剂的剂量；
4、神经肌肉阻滞剂的自主恢复速度； 5、复合应用的吸入麻醉剂浓度。
肌松药应用后，可采用哪些药物进行拮抗？其作用机理是什么？
五、肌松药的拮抗
胆碱酯酶抑制剂是肌松药物的拮抗剂，主要临床用药包括：新斯的明、滕喜龙、吡啶新斯的明。
（一）作用特点：
1、只拮抗非去极化肌松药； 2、对深度肌松阻滞无效； 3、须配用阿托品。
（二）作用机理：
胆碱酯酶抑制剂（新斯的明等）不能无条件逆转非去极化肌松药的机制---生物相结合理论：
1、根据竞争理论，在突触裂隙抑制乙酰胆碱水解，以增加可利用的乙酰胆碱，应该是可以逆转残留肌松药的神经阻滞作用。
2、并非如此的原因是由于：肌松药的残存血浆浓度通过不断充满生物相储池，进而始终维持肌松药离开生物相结合部位去与乙酰胆碱受体结合，阻碍了新斯的明对乙酰胆碱浓度的影响，从而减弱了其对乙酰胆碱受体的作用。
（三）新斯的明拮抗时机
“金标准”：T1恢复到25％，或TOF刺激有至少两次反应。“金标准”的临床意义： 1、避免患者不必要的活动； 2、减少其他麻醉药物的使用； 3、地氟醚、瑞芬太尼、异丙酚的使用； 4、改善患者苏醒后的感觉。
（四）新斯的明拮抗的推荐剂量
新斯的明 0.07～0.08mg/kg，同时给予半量阿托品，可抵消副作用。自T1＝25％恢复到TOF＝0.9，＜10min，第二次拮抗的效果不明显。
新斯的明拮抗的必要性：
1、加快肌力恢复，缩短PACU时间； 2、增加外周化学感受器对CO2的敏感性； 3、肌松监测的临床使用尚未普及。
（五）新型肌松拮抗剂-Sugammadex --- r环糊精
在实际临床运用中，胆碱酯酶抑制剂有较多缺点，可能引起较多的胆碱能不良反应。因此，需要一种新拮型抗药，具有起效快、有效拮抗深度阻滞以及更好的安全性。随着新型拮抗药Sugammadex的问世，非去极化肌松药的临床实践面临巨大的冲击。
1、结构
Sugammadex分子结构是一组寡糖，Sugammadex和罗库溴铵复合物，内由亲脂核心和亲水外端组成的圆部白色球状物为罗库溴铵，外部红绿柱体胶囊。 支架物为sugammadex。
Sugammadex分子结构是一组寡糖，由亲脂核心和亲水外端组成的圆柱体胶囊。 Sugammadex和罗库溴铵复合物，内部白色球状物为罗库溴铵，外部红绿支架物为sugammadex。
2、作用机制：
（1）具有高度水溶性，且含有一个疏水腔，后者可以包入甾体类肌松药，形成坚固的复合物，使其无法与乙酰胆碱受体结合。
（2）作为螯合剂，对胆碱酯酶无作用，使之不必辅以抗胆碱能药，所形成的复合物不依赖肾脏排泄。 （3）只拮抗甾类肌松药物，作用强度为：罗库溴铵＞维库溴铵＞潘库溴铵。
（4）对肌松深度阻滞有快速效果，男性志愿者接受罗库溴铵 0.6mg/kg 后3min，应用Sugammadex 8mg/kg，可使TOF比值在2min内恢复至0.9。
六、影响肌松药作用的因素 （一）药物因素
1、增强肌松效果的药物有：吸入全麻药；抗生素（多粘菌素、氨基糖甙类）；钙通道阻断药（维拉帕米）；免疫抑制剂；茶碱类药物。
2、减弱肌松效果的药物：抗惊厥药物（苯妥英钠和卡马西平）；蛋白酶抑制剂（乌斯他丁）。 3、效果不确定：激素。
（二）酸酸碱平衡：
1、呼吸性酸中毒可使肌松拮抗困难。
2、再箭毒化。
3、对琥珀胆碱、箭毒明显，甾类肌松药影响小。
（三）低温增强非去极化肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，可能机制：
1、影响运动神经的传导；
2、影响乙酰胆碱的合成、储存或移动； 3、影响乙酰胆碱的释放和突触传递； 4、抑制胆碱酯酶； 5、影响肌肉收缩； 6、影响细胞的复极； 7、改变药物的代谢。
（四）其他影响因素
1、肝肾功能； 2、自身免疫性疾病；
3、年龄：婴儿、小儿、成人以及老年人； 4、性别：女性对肌松药更敏感。
本节课首先简介了肌松药的概念、分类以及理想肌松药的特征，重点介绍各种肌松药的药代和药效学特点；肌松药应用中的联合用药问题，肌松拮抗剂以及影响肌松作用的因素。如何运用各种肌松
药的特点，针对临床不同情况联合用药，以减少药物副作用和并发症，是极其复杂的临床实践活动。 同时要熟练掌握肌松拮抗剂的应用，以便及时纠正肌松药的不良后果。对于肌松药和拮抗剂的不断研究探索，期待有更为理想的药物应用于临床，解决患者的实际问题。