注：1、只填写涉及变更的项目。
2、经营者的变更仅限于家庭经营的个体工商户改变其中部分经营者。个体经营的经营者变更或家庭经营的经营者全部变换应当重新办理开业登记。
3、本表未列出的其它登记事项发生变化的，请在空白栏内填写。
经营者基本情况 （涉及经营者变更填写此页）
身份证件复印件粘贴处
外地来京人员暂住证复印件粘贴处
姓名 证件类型 户籍地址 出生日期 民族 健康状况 联系电话
性别
证件号码
住所
文化程度
政治面貌
人员类型
邮政编码
注：1、本表用于填写变更后主持经营者情况，请复印本表填写其他经营者的情况。
2、健康状况可填写：健康、残疾或其他；人员类型可填写：个体户、
外地来京人员、待业人员、农村村民、下岗人员、退休或退职人员、高校毕业生、退伍军人、刑事解教人员或其他人员。
经营场所证明（涉及经营场所变更填写此页）
名称/经营者姓名
经营场所
产权人证明
需 要 证 明 情 况
北京市 区（县）
同意将位于上述地址 m2的房屋以 方式提供给该个体工商户使用，使用期限 年。
产权单位盖章
（产权为个人
的，由本人签字）
年 月 日
证明单位公章：
年 月 日
填表说明见下页
注：1、未申请名称的个体工商户，“名称/经营者姓名”栏填写经营者姓名。
2、“经营场所”栏应填写详细地址，如“北京市××区××路（街）××号××房间”。
3、产权人应在“产权人证明”栏内签字、盖章。产权人为单位的加盖单位公章，产权人为自然人的由本人签字，同时提交由产权单位盖章或产权人签字的《房屋所
有权证》复印件。