8．按原发性疾病护理常规。 二．对症护理 1．出血的护理
（1）按本系统疾病护理的出血护理常规。
（2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。 2．微循环衰竭的护理
（1）意识障碍者要执行安全保护措施。
（2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。
（3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。
（4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
（5）做好各项基础护理，预防并发症。
（6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 【健康指导】
1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。
2.保持乐观情绪，树立治疗信心。
（六） 重症急性胰腺炎护理常规
急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。
临床约10%急性胰腺炎为重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP
按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】
1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。
2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等
4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1 病情观察及护理
密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持续在38.5 ℃以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量<20 mL/h应警惕急性肾衰的可能。经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生。护士必须严密观察病情，提供及时动态的临床资料，为医生作出正确的治疗方案提供有力的依据，同时积极做好术前准备。 2 疼痛护理
密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药。 3 补液护理
密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜和色泽;准确记录24 h出入水量和水、电介质失衡状况;必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注意观察尿量、心律、脉搏变化[3]。因急
性胰腺炎早期易出现血容量不足，需要补充大量液体，预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入，需持续均匀滴注。 4 营养支持护理
营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内营养途径时，尽可能采用肠内营养;若无肠内营养，尽量采用中心静脉输注全合一营养液;如果从周围静脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。 5保持引流管通畅
引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：⑴体温正常且稳定;⑵周围血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染，导致病情复发。 6.心理护理
出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 【健康指导】
1．保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2．忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。
3．避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。
4．不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。
（七） 上消化道出血护理常规
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。
按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】
1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者血压及出血情况 3.评估患者血气分析及症状体征等
4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1．一般护理
（1）安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
（2）立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
如进行加压输血时，护士应密切守护，严防空气栓塞。
（3）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。 （4）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。
浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
3.出血护理
（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。 （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压
迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为
10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出
血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。 4.严密观察病情：
（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录
24h出入水量，尿比重。