发现二名遇难人员; 11月14日在二下山四部溜子巷发现一名遇难人员； 11月15日在二下山四部溜子巷发现一名遇难人员； 11月16日在二下山四部溜子巷发现两名遇难人员； 11月17日在二下山平巷一个废弃上山巷中发现三名遇难人员；11月18日分别在二下山四部平巷两个废弃上山巷中发现六名遇难人员；至此，二下山及岩石下山轨道巷共一十八名遇难者全部运送出井。 二、事故原因
（一）直接原因
突水点（马庄煤矿一下山中部小溜子巷内的西拐巷正头）西部以上存有大量的老空区，老空区内存有大量的承压水，突水点处到老空区的防隔水煤柱宽度不够，在承压水长期的压迫和浸渗下，防隔水煤柱被突然冲垮，老空区内的水瞬间溃出，是造成这起透水事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.马庄煤矿长期违法违规生产。该矿为技改矿井，应该按照批准的技改设计的工程施工，不得施工与技改无关的工程，但该矿自去年以来，长期组织在非技改区域开掘巷道、生产出煤。
2.马庄煤矿防治水措施不到位，存在重大安全隐患。用煤电钻代替探水钻进行探水；探放水人员没有经过培训；探放水工作无人监督检查，探放水制度落实不到位。在探水时发现了西拐巷正头周围有老空区并且钻孔有少许水流出，接近老空区的西拐巷在掘进及探水时发现有渗水、淋水等透水征兆，这些水害重大隐患没有引起矿上的重视，并采取措施彻底消除。
3.马庄煤矿安全生产管理混乱，技术管理严重疏漏。部分矿井管理人员无上岗资格证，矿上任命的部分管理人员不参与实际管理；人员配备不齐，缺少跟
班安全检查员和瓦斯检查员，缺少专职技术人员；技术管理混乱，对矿井的水文地质情况了解的不清，没有绘制井下实际工程图，缺少作业规程，没有专项探放水措施。
4.济源市煤矿安全监管部门和克井镇政府对煤矿长期违法生产监管不力。济源市煤炭管理局在发现马庄煤矿存在在非技改区域作业问题的情况下，没有采取有效措施予以制止，违反上级指令擅自批准马庄煤矿进行技改施工；济源市安全生产监督管理局对煤矿安全生产综合监督管理不到位，在煤矿安全监管职责末调整之前，放松了对煤矿安全的监管；济源市克井镇政府对马庄煤矿长期违法生产监管不力，督促整改落实不到位。
5.济源市政府对煤矿安全生产工作重视不够，监管机构设置不合理，专业技术人员配备不强。济源市煤炭管理局为济源市工业经济发展服务局下设的事业单位，行政执法能力受到限制；济源市安全生产监督管理局煤矿安全监察科只有1人，不能充分履行执法监察职责。
2012年3月13日 星期二
铅山县螺丝坞煤矿“1.12”较大火灾事故案例分析
2008年1月12日7时50分，铅山县螺丝坞煤矿主斜井井筒距井口约192米处发生一起火灾事故，造成7人死亡，直接经济损失268万元。 一、事故经过
事故当天6：30时，矿工薛贵财、余良兴、李长胜、朱福生进班，乘矿车下井到三水平东岩巷掘进工作面作业；7：00时左右，苏国清、朱礼明、李士明进班，乘矿车下井，到二水平东岩巷掘进工作面作业；7：00多开始提升，共提二趟，每趟二车，其中煤、矸各二车；8：10时左右，杨文才、张春仔进班，乘矿车下井，准备到三水平斜坡作业，当下到约150m处看到前方有烟，即分别跳出矿车，又往下步行了几米，发现前方约20m处井筒顶部有明火，二人即调头往上跑，8：20左右跑到井口，即喊：井下着火啦。 二、事故报告情况
事故发生后，矿值班员未向煤矿矿主报告，也未向县乡政府及有关部门报告；煤矿矿主9：00知道事故后也未按规定向铅山县、乡政府及有关部门报告，而是盲目自行组织抢救。直到灾情无法控制在事故发生后近10小时(当天18:04时左右)，矿主才向上饶市煤炭冶金行业管理办公室（煤矿安全监督管理局）报告了火灾情况，并请求支援。随后上饶市矿山救护队和上饶县矿山救护队前往事故现场救灾。
三、事故原因原因分析
（一）直接原因分析
工人违章带烟火坐矿车下井并将未熄灭的烟头随手丢进主斜井井筒距井口192m处，引发背邦护顶易燃物竹梢着火燃烧。
1、平时检查发现煤矿井筒内至下部车场有很多烟头；
2、井下岩巷作业用火雷管、导火索放炮，1月11日三水平斜坡放炮就是先用打火机点香烟，再用香烟点燃导火索起爆的；
3、日常井下有人抽烟、井口也有人抽烟；
4、2008年1月12日中遇难的七人中就有4人是抽烟的，救护队在井下遇难者身上发现了香烟和打火机；
5、矿井煤层不自燃，且现场无自燃迹象；
6、下井电缆无短路、接地迹象，经对地面配电盘空气总开关跳闸试验，能正常跳闸，刚发现火灾时，井下供电（排水）、通讯等是正常的。
7、井筒内有可燃物（坑木及竹稍）。着火地点有3米的垮冒空顶，支护材料全部烧了。支护背邦护顶的材料是易燃的竹梢，经拿到地面用烟头做实验，证明可以引燃。
调查认定：是第二批下井人员（7：00）抽烟坐矿车下井，下车前在距一水平上部车场25m处顺手将烟头丢至支护背料处，在风流的作用下，引燃了支护背邦护顶的竹梢，导致了火灾事故的发生。
（二）间接原因分析
1、事故报告不及时，贻误事故救援是造成人员死亡的主要原因。事故发生后，煤矿矿主及管理人员没有按规定及时报告事故，也未及时召请矿山救护队进
行抢救，而是盲目自行组织施救。
2、螺丝坞煤矿井下作业人员未随身携带自救器，致使火灾发生时矿工未能及时佩戴自救器逃生，是事故的重要原因。
3、螺丝坞煤矿安全管理机构不健全，没有生产副矿长，安全副矿长履职不到位，井下采掘工作面实行以包代管，作业人员下井前未进行安全培训；违规购买使用非煤矿许用雷管、炸药，客观上造成下井人员违规携带明火下井。 四、应吸取的教训
1．坚决杜绝职工带烟火下井的严重违法行为。一是强化对从业人员的教育培训，使其认识到带烟火下井的严重危害性，虽害人又害巳，培养自觉遵章守纪的良好习惯；二是要加强对矿主主体责任意识的教育，强化煤矿企业内部责任制度的建立和完善，严格落实严禁职工带烟火下井的规定，杜绝安全违法行为，使矿主真正树立起主体责任意识；三是加大对煤矿企业井下违规使用明火违法行为的处罚力度，增大煤矿企业井下使用明火的违法成本。
2．增强煤矿企业对事故应急救援能力。一是培训煤矿企业管理人员编制符合煤矿实际又便于操作的煤矿事故应急救援预案，并定期进行演练，做到在专业救援队伍到来之前能科学合理地自救，增强煤矿企业对事故的自救能力；二是加强对煤矿企业应急预案制定和演练的检查，确保煤矿企业的应急预案能在事故救援中发挥有效作用。三是加强煤矿企业全员自觉报告煤矿事故的教育，让每个人都非常熟悉事故报警电话。
3．各部门联合执法，杜绝向煤矿企业供应非煤矿许用火工产品用于井下。 4．保证煤矿井下从业人员随身携带并正确使用自救器。