卫办医政函〔2011〕54号
卫生部办公厅关于印发
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标
（2011年版）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉 电 话：010-68792205、68792097
二〇一一年一月十四日
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
（2011年版） 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 指标分类 手术并发症类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标 图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）
（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。
住院总死亡患者人数住院总死亡率??100%
同期出院患者总人次（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。 1.新生儿患者总住院死亡率
新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率??100%同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式：
新生儿手术患者住院死亡率表达方式：
新生儿手术患者住院死亡人数??100%同期新生儿手术患者出院人次3.新生儿非手术患者住院死亡率
新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院死亡人数??100%同期新生儿非手术患者出院人次 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率
（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：
出生体重?750克的新生儿出生体重?750克的患者住院死亡人数??100%新生儿患者住院死亡率同期出生体重?750克的新生儿患者出院人次 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
出生体重751?1000克的出生体重751?1000克的新生儿患者住院死亡人数??100%克的新生儿患者住院死亡率同期出生体重751?1000新生儿患者出院人次 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率
2
表达方式：
出生体重1001?1800克的出生体重1001?1800克的新生儿患者住院死亡人数??100%同期出生体重1001?1800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
出生体重?1801克的新生儿出生体重?1801克的患者住院死亡人数??100%
新生儿患者住院死亡率同期出生体重?1801克的新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式：
发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者住院死亡率患者住院死亡人数?同期发生医院感染的新生儿患者出院人次（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。 1.手术患者总住院死亡率
?100%
手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率??100%同期手术患者出院人次 2.手术患者围手术期住院死亡率
（1）手术患者围手术期住院死亡率
手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数??100%同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率
择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数??100%同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率
3
指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数??100%
同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数
3.手术并发症患者住院死亡率
发生手术并发症的手术并发症患者住院死亡率?手术患者住院死亡人数?100%
同期发生手术并发症的手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.1）
接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数??100%
同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）
接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数??100%同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次 （3）脑血肿清除术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）
接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数??100%
同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率
4
（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）
接受剖宫产手术后
住院死亡的产妇人数?100%
产妇住院死亡率同期接受剖宫产手术后出院的产妇人次?剖宫产手术（5）髋关节置换术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：81.51，81.52）
接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数??100%
患者住院死亡率同期接受髋关节置换术后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：35.21-28）
接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数??100%患者住院死亡率同期接受心脏瓣膜置换术后出院患者人次
（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 （ICD 10: S06）
创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数??100%患者住院死亡率同期创伤性颅脑损伤患者出院人次 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 （ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）
创伤性颅脑损伤急性心肌梗塞患者住院死亡人数??100%
患者住院死亡率同期急性心肌梗塞患者出院人次3.脑出血患者住院死亡率 （ICD 10：I60、I61、I62）
5
急性心肌梗塞