1．注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。
2．传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。
(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。
(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(PO2一)症、一过性肝功能损害、β—内酰胺类治疗无效。
【鉴别诊断】
初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)。
1．病情严重程度评价和住院决策 可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗。
CURB-65评分：包括新出现意识不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol／L、呼吸频率(respiration，R)≥30次／分、血压(bloOd pres—sure，P)<90／60mmHg、65(年龄>65岁)5项指标，每项1分。凡≥2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。
2．病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考《临床技术操作规范》一书。 - 16 -
【治疗原则及方案】
一、治疗原则
1．及时经验性抗菌治疗 在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谱、抗菌活性、药动学／药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表8—1)，而某些细菌亦有各自特定易感危险因素(表8—2)，这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。
表8—1 宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体
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状态或并发症 易感染的特定病原体
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酗酒 肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆
菌、军团菌属、
COPD/吸烟者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌
居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、
厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌
患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌
结构性肺病（支气 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 管扩张、肺囊性纤 维化、弥漫性泛细 支气管炎等）
近期应用抗生素 耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌
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表8-2 某些细菌易感的危险因素
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特定细菌 危险因素
耐药的肺炎链球菌 年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种
临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童
军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶
性肿瘤
肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管
炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松>10mg／d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L。
____________________________________________________________________ 2.重视病情评估和病原学检查 应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因：
其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；②少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；③出现并发症(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。
3．初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐β—内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。
4．轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。
5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程- 18 -
7～10)天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14天；免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。
6．支持治疗 重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。
二、治 疗
1．初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8—3。
表8—3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐
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常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择
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青壮年、 肺炎链球菌、肺炎支 ①青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；②多西环素(强力霉 无基础疾 原体、流感嗜血杆菌、 素)； ③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹 病患者 肺炎衣原体 诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)
老年人 肺炎链球菌、流感嗜血 ①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗 或有基础 需氧革兰阴性杆菌、金 等)单用或联合大环内酯类；②β—内酰胺类/β—内酰 疾病患者 黄色葡萄球菌、卡他莫 胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴
拉菌等 坦)单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类
需入院 肺炎链球菌、 ①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合注 治疗、但 流感嗜血杆 静脉射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮 不必收住 菌、混合感 类；③静脉注射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂 疾病患者 黄色葡萄球菌、 (如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) ICU的患者 (包括厌氧菌) 单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢 需氧革兰阴性 噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环
杆菌、金黄色 内酯类 葡萄球菌、 肺炎支原体、 肺炎衣原体、呼 吸道病毒等
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入住ICU的患者
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A组：无 肺炎链球菌、需氧革兰 ①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注 铜绿假 阴性杆菌、嗜肺军团 射大环内酯类；②静流感脉注射喹 单胞菌 菌、肺炎支原体、流感 诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注 感染危 嗜血杆菌、金黄色葡萄 射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂(如阿
险因素 球菌等 莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 联
合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类
B组： A组常见病原体+铜绿 ①具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺 有铜绿 假单胞菌 类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、 假单胞 哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒 菌感染 巴坦、亚胺培南、美罗培南等) 联 危险因素 合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联
用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类
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2．对症治疗 包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。 3．并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。
慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。
慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2％。 - 20 -