丰县人民医院
临床合理用血评价记录表
年 月 患者姓名 住院号 评价指标 输血申请单填写是否完整规范 输血治疗知情同意书是否签订 性别 年龄 科别 床号 临床诊断 评价标准 项目填写完整，签名规范 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 同一患者一天申请备血量＜800ml的,医师申请，上级医评价结果 是□ 否□ 是□ 否□ 临床输血申请是否审核、批准 师核准签字；800~1600ml的科主任核准签字；≥1600ml 的报医务科批准。 是□ 否□ 输血前传染病9项是否检测 输血前Hb是否测定 输血前Hct是否测定 输血前必须对患者进行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒抗体、ALT检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属） 输血前实验室检测应包括Hb 检测□ 未检测□ ≤60g/L%□ ≤70g/L%□ 70~100 g/L□ ＞100 g/L□ ≤20%□ ≤30%□ ＞30%□ 输血前实验室检测应包括Hct 医务人员应当严格掌握临床输血适应证，根据患者病情输血前是否评估 和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。 是□ 否□ 输血后是否效果评价 临床医生在输血治疗后要对患者做出输血疗效的评价 （外科）1．血红蛋白＞100g/L,可以不输。2．血红蛋白＜70g/L,应考虑输。3．血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以是□ 否□ 红细胞是否适应症输注 及年龄等因素决定。低血容量患者可配晶体液或胶体液 （内科）用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。 是□ 否□ FP、FFP是否适应症输注 血小板是否适应症输注 输血不良反应卡是否回报 临床医生应严格把握FP、FFP输血适应症 临床医生应严格把握血小板输血适应症 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 无输血不良反应□ 总体评价 用血医师 评价人
合理（ ） 不合理（ ） 技术职称