1．肛门周围见1个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物进入肛管内。
2．直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为完全性肛瘘。
【 辅助检查 】
1．Ｘ线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘，瘘管造影有助于诊断。
2．直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。 【 诊断与鉴别诊断 】
根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。 【 治疗原则 】
1．如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。 2．手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。
（1）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。 （2）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。 （3）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。
3．结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。 【 疗效标准 】
1．治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。 2．好转：病因明确，治疗后症状好转。 【 出院标准 】
达到临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。
肛管直肠周围脓肿 【 病史采集 】
1．肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。 2．严重者发热，白细胞升高等全身症状。 【 体格检查 】
肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。 【 辅助检查 】
实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。 【 诊断与鉴别诊断 】
根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。 【 治疗原则 】
1．非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。 2．手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。 【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，创口完全愈合。
2．好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。 【 出院标准 】
达到临床治愈和好转标准便可出院。 （ 王 东 ）
肛 管 癌
【 病史采集】
1．持续性疼痛，便后加重。 2．少量便血，逐渐加重。
3．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。 【 体格检查 】 1．全身检查。
2．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。 【 辅助检查 】
1．手术前各项常规检查。 2．病理组织检查。 【 诊 断 】
根据临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。 肛管癌分期：
T1：肿瘤直径＜2cm； T2：肿瘤直径2～4cm；
T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及阴道，小于肛门周径2/3； T4a：肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3；
T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。 【 鉴别诊断 】
1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。
2．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证实诊断。
3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证实诊断。 【 治疗原则 】
按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。
1．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。
2．腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。
3．放疗及化疗。 【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。 2．好转：姑息性切除，症状减轻。 3．未愈：非手术治疗，或未治疗。 【 出院标准 】
达到临床治愈或好转，病情稳定，可出院。 （ 王 东 余小舫 ）
第六节 肝脏疾病
细菌性肝脓肿
【 病史采集 】
1．常继发于身体其它部位的感染性疾病。 2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。 【 体格检查 】
1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。 2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。 4．巩膜或皮肤黄染。 【 辅助检查 】
1．白细胞计数增高，核左移。 2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。 4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。
6．必要时可进行CT检查。 【 诊 断 】
诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。
【 鉴别诊断 】
1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。
2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌：起病较慢，无急性感染表现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。 【 治疗原则 】 1．非手术疗法：
（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。
2．手术治疗： （1）适应证：
1）非手术治疗无效者； 2）单个较大脓肿；
3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者； 4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。 （2）手术方式：
1）经皮肝脓肿穿刺引流术； 2）肝脓肿切开引流术； 3）肝部分切除术。 【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。 3．未愈：症状加重，脓腔扩大。 【 出院标准 】
治愈或好转者可出院。
原发性肝癌
【 病史采集 】
1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。 2．乙型肝炎病毒感染病史。 3．有无肺、胃、脑转移症状。 【 体格检查 】
1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。
3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。 4．有无其他脏器转移的体征。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：
（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。 （2）甲胎蛋白（AFP）测定：
1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3）血清AFP > 400ng/ml；或 > 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。 2．影像学定位检查：
（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。 （3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
（4）选择性肝动脉造影，对 < 2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。
（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。 【 诊 断 】 1．病理诊断：
（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 （2）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。 2．临床诊断：
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法 > 400ng/ml者，或>200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。 【 鉴别诊断 】
1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。 【 治疗原则 】 1．非手术疗法：
（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。 1）中、晚期肝癌不能切除者； 2）肝癌切除术后复发者；
3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者； 4）肝内转移结节不适宜切除者。
（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：
1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；
2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者； 3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。 （3）放射治疗。 （4）中医中药治疗。 （5）免疫治疗。 2．手术治疗：
（1）手术切除适应证：
1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者； 2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者； 3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；
4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。 （2）切除术式选择： 1）规则性肝切除； 2）不规则性肝切除； 3）二期肝切除；
4）根治性肝切除与姑息性肝切除。 （3）非切除的外科治疗： 1）肝动脉结扎术；
2）肝动脉插管化疗术； 3）术中肝动脉栓塞术。 【 疗效标准 】
1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。
2．好转：非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻。体重增加。 3．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。 【 出院标准 】 治愈或好转者。
肝海绵状血管瘤 【 病史采集 】
1．多见于中、青年；
2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。 【 体格检查 】
1．上腹部肿块与肝相连；
2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。 【 辅助检查 】
1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3．核磁共振检查。 4．肝动脉造影检查。 【 诊 断 】
主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。 【 鉴别诊断 】
主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。 【 治疗原则 】 1．非手术疗法： （1）放射治疗。
（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2．手术治疗： （1）适应证：
1）瘤体≥5.0cm；
2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除； 3）年龄在60岁以下。 （2）手术方式： 1）肝部分切除； 2）肝叶切除；
3）肝血管瘤捆扎术。 【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。
2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。 3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。 【 出院标准 】
治愈或好转均可出院。 （ 张敏杰 ）
第七节 胆道疾病
胆囊息肉样病变 【 病史采集 】
1．多为B超检查而发现。
2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。