3．无症状。 【 体格检查 】
1．右上腹可有深压痛。 2．无体征。 【 辅助检查 】
1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。 2．较大病灶可作CT、MRI检查。 【 诊 断 】
1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。
2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。
【 鉴别诊断 】
本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大： 1．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。 2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉。 3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。 4．合并有胆囊结石者。 【 治疗原则 】
1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访，不用治疗。 2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。
3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。 【 疗效标准 】
1．治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。 2．好转：非手术治疗、症状减轻。 3．未愈：未治疗者。 【 出院标准 】
达到治愈标准者可出院。
胆囊炎、胆囊结石 【 病史采集 】
1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。 2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。 3．过去有无类似发作史。 【 体格检查 】 1．全身检查。
2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。 【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查。
2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。
3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。 【 诊 断 】
1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。
2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。
3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。
4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。 【 鉴别诊断 】
1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；
2．急性胰腺炎；
3．肾绞痛、急性阑尾炎； 4．肺炎、心肌梗塞。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗： （1）适应证；
1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术； 2）无症状的胆囊结石； 3）作为手术前的准备。 （2）方法：
1）抗感染、解痉、利胆；
2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；
3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。 2．手术治疗：
（1）手术适应证：
1）保守治疗无效的急性胆囊炎；
2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者； 3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者； 4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；
5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。 3．手术方式：
（1）胆囊切除术。
（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊。
（3）胆囊造瘘术。适应于：
1）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清； 2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者； 3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。 （4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。 【 疗效标准 】
1．治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。 2．好转：经药物治疗症状及体症基本消失。 3．未愈：未治疗者。 【 出院标准 】
达到治愈或好转疗效者。
肝内、外胆管结石、胆管炎 【 病史采集 】
1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。
2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。 3．粪便及小便颜色改变。 【 体格检查 】
1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。 2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。 【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查；可加作AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。 2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。 3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。 【 诊 断 】
1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度。轻者或发作间期可无特异性表现，重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。
2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。
3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石 和/或胆管扩张。 【 鉴别诊断 】
1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。 2．各种急慢性肝炎。 3．胆囊炎、胆结石。 4．硬化性胆管炎。 【 治疗原则 】 1．治疗方式选择：
（1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。
（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。
（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术；或选用非手术方法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。 2．非手术治疗： （1）一般措施：
1）抗感染、解痉、降温； 2）禁食、胃肠减压；
3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 （2）非手术胆道减压、取石措施： 1）PTCD；
2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddis括约肌切开取石； 3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。 3．手术治疗原则：
（1）尽可能取尽结石；
（2）切除肝内的感染病灶； （3）解除胆管狭窄及梗阻； （4）建立通畅引流。 4．手术方式及选择；
（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。
（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddis括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux - en - y吻合术。
（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：
1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；
2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术； 3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；
4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux- en - y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。
（4）胆总管切开探查的适应证： 1）既往或现在有黄疸病史；
2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；
3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。 【 疗效标准 】
1．治愈：手术后症状、体征消失，无并发症，切口愈合。 2．好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。 3．未愈：治疗无效者或未治疗者。 【 出院标准 】
达到好转或治愈标准均可出院。
胆管癌和壶腹部癌 【 病史采集 】
1．贫血、消瘦、进行性黄疸。 2．右上腹不适、消化不良、发热。 3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。 【 体格检查 】 1．全身检查。
2．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。 【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等； 2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影； 3．PTC和/或ERCP。 【 诊 断 】
1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。 2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。
3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。 4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。 5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。 【 鉴别诊断 】
1．各种黄疸的鉴别。 2．胰头癌。
3．胆总管结石。 4．硬化性胆管炎。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗； （1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。
（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。 （3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。 2．手术治疗：
（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。
（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。
（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。
1）内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。
2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。 【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；
2．好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻； 3．未愈：治疗无效或未治疗者。 【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。 （ 余小舫 ）
第八节 胰腺疾病
胰 腺 癌
【 病史采集 】
1．不明原因的体重下降。
2．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。 3．消化吸收不良、脂痢。 4．黄疸，多呈进行性。 【 体格检查 】
1．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。 2．腹胀、腹水。 3．胆囊胀大。 4．黄疸。
【 辅助检查 】
1．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。 2．癌胚抗原（CEA）测定。
3．大便常规注意脂滴及隐血试验。 4．B超检查。
5．低张十二指肠钡剂造影。
6．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。 7．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。 8．有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。 9．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。 10．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。 【 诊 断 】
根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。 【 鉴别诊断 】
需要与之鉴别诊断的疾病为： 1．慢性胰腺炎。 2．胰岛肿瘤。
3．胆管下段癌或嵌顿性结石。 4．十二指肠降部及乳头肿瘤。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。 （1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症； （2）应用维生素K，改善凝血机制； （3）支持、对症治疗； （4）预防性抗生素应用； （5）化疗药物敏感性差； （6）放疗：可在术中进行。 2．手术治疗：
（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；