医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 （章）
登 记 号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 （章）
（主要负责人）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 诊疗科目 床位（牙椅） 备注：
提交文件、证件及上级主管部门意见
法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 申请变更 登记提交文件、证件 申请变更登记理由 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 设置地卫生 厅(局)意见 年 月 日 （章）