受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号： 签字： 年 月 日 受理 人员 意见 审 查 ( 调查、核实 ) 人 员 意 见 签字： 年 月 日
核准变更登记事项
登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名称 地址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 局 长 核 批 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登 记 号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (医疗机构代码) 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字 领证日期 电话 发证日期 登记文件、证件、资料归档情况 医疗机构 登记 公告 刊登情况 记 录 备 注 档案管理人员签字： 年 月 日 记录人签字： 年 月 日