执医实践技能操作必过（去年的考官手持本）
病史采集增加的考点：7，皮肤粘膜出血；10，便秘与腹泻；13，
肿块；17，眩晕与晕厥；19，尿频、尿急、尿痛；
二，病例分析：1，支气管哮喘；8，心力衰竭；12，肝硬化和原发
性肝癌； 20，系统性红斑狼疮；35，艾滋病和淋病；
三，体格检查多了个颈部血管；
四，基本操作：1，电除颤（大纲要求考，我这不考，抽中的话，
考官让你重抽^-^）；
2，简易呼吸器的使用（考的是面罩球囊呼吸器的使用）；
3，多了一个“心电图机操作”；
4，三角巾的下颌部止血包扎（难点）（拜托各位，有视频的发一下）5，心肺复苏的吹气和按压比（2个人是1：5；1个人是2：15，
大纲是1：5，最好两个都答！）
6，呼吸机的使用和电除颤一样，我这不考的！五，1，第三站是多
媒体，是用鼠标选的单项题，四选一！ 2，肝功、电解质前两年没有考，估计今年也没有！ 3，增加了CT：（1）腹部实质性器官占位性病变｛肝脏（原发性肝癌、肝血管瘤、转移性肝癌、肝囊肿）、肾脏（肾癌、肾囊肿）、胰腺癌｝；（2）脑卒中（脑出血、脑梗塞）；（3）脑外伤（颅骨
骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿）；
六，病例分析中的鉴别诊断前两年没有考鉴别依据，估计今年也不
要；
七，对考官要礼貌，扣分时可少扣点^-^;
八，止血包扎的物品要大家背给考官听，你背到什么他给什么，你不说的他不给的，这个也是考点；九，助理的抽着医师的题也不要怕，听说要求比医师的低，答对一半就可得満分，医师的要答完才
得満分。
一，先说X线：
1，肺炎只考实变期的片，中、下叶实变的片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心室影，
2，右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一直线；
3，大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理；4，游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为处高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在；
5，一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏；
6，典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后
者致密、均匀、大片影，一般单侧；
7，普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等；
8，我看到一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸正位片一样，不注意看会以为是正常的胸片（是往年的考题）； 二、CT：
1，脑卒中（脑出血、脑梗死）：出血部位密度增高，CT上呈白色；缺血、梗死、软化、梗塞（可贯穿灰质和白质），片上呈灰色，低密度影；
2，硬膜外出血和硬膜下出血：二者均为白色影，前者成梭形，可以超过脑正中线，后者呈新月形，一般不过脑正中线，因为有幕镰挡住； 三、ECG：
1，I和III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走\，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看QRS波群的时间是否延长，延长时间大于0.12秒的，是传导阻滞； 2，期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的QRS－T波群前是否有P波，宽大变形的QRS－T波群是否与P波有关联，有P波，有关联的是房性；否则为室性； 3，注意心电图机的使用；
护理操作和外科操作的内容，考试要注意的事项： 一，一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；二，取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等； 三，开各种包时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；（这些是无菌操作的要求，都会倒致扣分的）
四，最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；
五，操作时尽量将患者的情况想简单，让操作越简单越好，为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧4^6个小时，不是更
如伤口清创换药，就不要去想患者是大伤口，还流肿； 多或更少？ 以上是总述，以下是分述； 护理操作：
一，隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上；
二，每个操作前都要有一个检查机器的动作；
三，要在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作！”（看起来好傻，不过她们护士就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程也要多次跟患者交谈；
四，轻度缺氧时吸氧要2L/min，氧浓度为29%，公式是什么没有听清楚；
五，导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管的话长为尿道+气囊长，女的为6^8+5 CM，男的为15^20CM；气管插管术为20CM；胃插管术为45^50CM；
六，导尿术时会问你：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ML；男性尿道的3个狭窄处在哪？耻骨前、耻骨下、后尿道口；
七，面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣了）；双手挤球囊时出气是1000ML，单手时是600ML； 外科操作：
一，同样要注意物品，治疗车，操作前的检查动作，还有各个操作的适应症，禁忌症；
二，腰穿术、腹穿术，老师说“南方地区是用穿刺针接胶管，北方地区才用三腔管”；治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过3000ML）（会提问的，相关问题自己准备吧）；腰穿术的去枕平卧会问：
三，换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药想关的问题及“为什么要晨间护理？”等；
四，止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难，我们不是专科的；四肢骨折的固定不管夹板的大小多少，用两块就可以了；
五，清创缝合最好用三角针，孔多，好穿线，会问你某个部位什么时候折线好之类的问题； 体格检查，都是往年的经验：
一，四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；
二，淋巴结只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，对光反射）；
三，劲部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出2^3个；四，胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问病理性呼吸有那四种，各见于什么病，出现时你要怎么办等等问题；胸廓、肺部、心脏的叩诊要注意顺序，“正常的边界是什么？”，“边界改变会是什么病变，在那一边？”；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”，“什么样为异常？”，“异常是什么样的病变？”；心脏的触诊要注意手法，四指并拢用于心尖部，小鱼际区用于看心包磨擦感；五，说出腹部的四分法和九分法，分出的每一区有什么脏器，视诊的3个内容（全腹形状，腹壁静脉，包块），听诊的2个内容（肠鸣音和血管杂音），有包块的话，要描述其部位、形状、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；
六，腹部常考压痛反跳痛、麦氏点，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；
七，神经反射常考：脑膜刺激征3个：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，浅反射3个：角膜反射、腹壁反射、提睾反射，深反射4个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射，病理反射2个：Babinski征，Hoffmann征。 总结：这些是细节、要点、常考点，总之一切以书为本，以上只为补漏！！根据经验，以上各点有效期
Kernig征测试如何操作？怎样为阳性表现？标准答案: 答：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者—侧下肢，使髋关
节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿；阳性表现为：正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性 如何描述肿大的淋巴结？标准答案:
答：描述其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管 如何进行浅部触诊，正确的顺序是？ 标准答案:
答：①告知被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并属其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌
②检查者手法正确：检查者的手应温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动
③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊 成年人高血压的诊断标准是什么？标准答案: 答：舒张压大于90mmHg，收缩压大于140mmHg 胸部触诊需要触诊哪几项？标准答案: 答：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感 正确的心脏叩诊顺序是什么？标准答案:
答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间
腹部体检时的体表标志有哪些？ 标准答案:
答：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐
什么是浅反射？浅反射有哪几个？标准答案:
答：刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射；浅反射有：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射 心脏听诊的顺序是？标准答案:
答：从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区，逆时针方向或呈倒R字 气管向一侧偏移，考虑哪些病变？标准答案:
答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大将
气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连将气管拉向患侧 病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，网织红1.4％，WBC 12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt 207×109/L，ESR 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO 800IU/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案: 评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断(20分)
1.急性肾小球肾炎(10分) 2.急性肾功能不全(10分) (二)诊断依据(20分)
1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿(7分)
2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO：800IU/L(7分)
3.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高(6分)二、鉴别诊断(20分)
1.肾前性肾功能不全(4分) 2.病毒性肾炎(4分) 3.急进性肾炎(4分) 4.膜增殖性肾炎(4分) 5.IgA肾病(4分)
三、进一步检查(25分)
1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析(10分) 2.B超(7.5分)
3.X线胸片、肾活检(7.5分) 四、治疗原则(15分) 1.抗感染(6分) 2.利尿、降压(5分)
3.对症治疗，严格液体管理，限制水量(4分)
病例摘要：男性，32岁。间断性上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时。8余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛、反酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。3小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。无手术，外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109，大便隐血强阳性。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
标准答案: 评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断 (20分)
1.胃溃疡，合并出血(10分) 2.失血性贫血(5分) 3.休克早期(5分) (二)诊断依据(20分)
1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解(6分) 2.呕血，大便隐血强阳性(7分)
3.查体：中上腹轻压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(7
分)
二、鉴别诊断(20分) 1.胃癌(8分)
2.肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血(6分) 3.出血性胃炎(6分) 三、进一步检查(25分) 1.胃镜(10分)
2.X线钡餐检查(出血停止后)(8分) 3.肝肾功能(7分) 四、治疗原则(15分)
1.对症治疗，必要时抗休克、输血(5分) 2.抗溃疡病药物治疗(5分)
3.内镜止血，必要时手术治疗(5分) 试题 3 答案
病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5℃)及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC 18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P 120次/分，BP 110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(-)，粪便常规：稀水样便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～2/高倍，肝功能正常。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案: 评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断：急性阑尾炎(化脓性)(20分) (二)诊断依据(20分)
1.典型临床表现：转移性右下腹痛(7分)
2.体征：右下腹固定压痛(7分)
3.实验室检查：发热，白细胞增高(6分) 二、鉴别诊断(20分) 1.急性胃肠炎、菌痢(10分) 2.尿路结石感染(10分) 三、进一步检查(25分) 1.腹部B超(12.5分)
2.复查粪便常规，血常规(12.5分) 四、治疗原则(15分) 1.阑尾切除术(7.5分) 2.抗感染治疗(7.5分)
病例摘要：女性，22岁。已婚。停经35天后阴道出血10天，右下腹部胀痛1天住院，无发热。否认各种疾病，平时月经规则，周期正常，无孕产史。体格检查：体温36.5℃，脉搏98/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg。急性痛苦病容，自动体位，检查合作。心肺正常，腹平软，右下腹部深压痛、无反跳痛。妇科检查：外阴正常，阴道畅通，宫颈光滑，有抬举痛。子宫前位，正常大小，质软、无压痛，活动存在。左侧附件正常，右侧可扪及鸡蛋大不整形包块伴压痛。辅助检查：血常规RBC 4.5×1012/L，HGB120g/L，WBC 8.9×109/L，N78%，L22%。血HCG：2180U/L。尿HCG(+)。盆腔B超示子宫正常大小，内膜线可见，右侧附件可见3㎝×1㎝长条包块，囊实性，边界欠清晰。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案: 评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断(20分)
：宫外孕(二)诊断依据(20分)
：停经，腹痛，下腹包块三联征为宫外孕的典型临床表现，若同时合并阴道出血，称为宫外孕的四联征。二、鉴别诊断(20分)
1．急性阑尾炎(4分)
2．急性出血性输卵管炎(4分) 3．黄体破裂(4分) 4．流产(4分)
5．卵巢囊肿蒂扭转(4分)
三、进一步检查(25分) 1．腹部B超(10分) 2．后穹隆穿刺(7.5分) 3．尿便常规(7.5分) 四、治疗原则(15分) 1．药物治疗(5分) 2．腹腔镜下治疗(5分) 3．剖腹手术(5分)
病例摘要：男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37℃，P 110次/分，BP 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分 标准答案: 评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分) (一)诊断(20分)
1.脾破裂，腹腔内出血(10分) 2.左胸肋骨骨折(10分) (二)诊断依据(20分)
1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折(10分) 2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音(±)(10分) 二、鉴别诊断(20分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤(7分) 2.其他腹腔脏器损伤：肝、肾、小肠(7分) 3.血胸(6分)
三、进一步检查(25分) 1.腹部B超及X线平片(10分) 2.胸片(7.5分) 3.腹腔穿刺(7.5分)