向时必须要先撤至皮下后再进针；
12.左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果 要选择左侧置管,宜选后路进针法；
13.术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能。 14.主要并发症
1.空气栓塞 6.心律失常 2.误穿颈动脉 7.血栓性静脉炎 3.气胸、液胸、 液气胸 8.神经损伤 4.局部出血、血肿 9.导管相关性感染
5.心肌穿孔 10.导管错位、断裂、阻塞、意外拔管
1.2 材料 采用配套穿刺置管器械，国产驼人医疗器械有限公司产品，单腔中心静脉导管外径1.70 mm，长度200 mm；引导丝外径0.82 mm，长度600 mm；穿刺针外径1.3 mm，长度68 mm。
1.3 方法 穿刺操作均选择经右颈内静脉穿刺置管术324例。操作规程：患者取仰卧位,双上肢置于身体两侧，将患者头部去枕头低25度或肩下垫高，头偏向左侧,使颈部暴露充分。常规消毒铺巾、以1%利多卡因作局部浸润麻醉,操作者位于患者头侧,采用高位—中央进路法，以胸锁乳肌及其内、外侧为其解剖标志。颈内静脉穿刺插管,进针点位于锁骨与胸锁乳肌内、外二头组成的三角形之顶点进针。将穿刺针尖置于皮肤上的进针点处，其方向指向尾侧，针体与颈部冠状面成20°～35°角,针头指向胸锁乳突肌下三角或同侧乳头。穿刺针快速穿入皮肤后缓慢进针,同时轻抽注射器，保持一定负压。当穿刺针通过颈筋膜及静脉壁时，有破膜感。进入静脉后，尽量防止穿透静脉后壁,边进针边抽吸,穿刺深度约2 cm～4 cm,抽得回血后固定穿刺针,放入导丝,退出穿刺针,所有穿刺中均未用皮肤扩张器。直接沿导丝放入中心静脉导管,置管深度约8 cm～12 cm,导管头端达上腔静脉中段。退出导引钢丝，连接盛有生理盐水的注射器，回吸血液顺畅，推注生理盐水至导管内，连接测压及输液装置。用可透气薄膜固定导管于颈部或上胸部。如穿刺失败，可向外侧改变进针方向，再行穿刺，或改穿其他部位深静脉穿刺术。 2 结果
右颈内中心静脉穿刺置管术并发症共34例,总发生率为10.50%,其中局部出血、血肿7例(2.16%),误穿动脉15例(4.63%),心律失常2例(0.62%)、导管旁液体渗出3例（0.93%），局部红肿、感染4例（1.23%）；空气栓塞1例（0.31%）;导管堵塞2例(0.62%)。34例并发症中，改穿左颈内静脉10例；股静脉15例。
3 讨论
颈内静脉是颈部最粗大的静脉干。右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,插管容易成功, 颈内静脉穿刺途径具有位置固定、紧急情况下穿刺易成功、休克状态下不易塌陷、刺激性小、置管时间长等优点［1］。故右侧颈内静脉为中心静脉穿刺置管术首选。颈内静脉各段均可穿刺,但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近,故此段不宜穿刺；下段位置较深,穿刺有一定难度；中段位置较表浅,操作视野暴露充分,可选此段穿刺［2］。根据局部解剖学特点, 本组采用高位中央前路法324例没有发生血气胸。2例心律紊乱是由于置入引导钢丝或置管过深超过心房的上腔静脉入口的深度所致，所以在穿插置管过程中,注意观察患者血压、心率、心律的监护。15例误伤动脉，是由于在穿刺中,针头指向内侧或进针不宜过深所致。如果一旦发生动脉损伤,应立即压迫穿插部位血管5 min～10 min，以免形成血肿后造成呼吸困难。2例导管堵塞，是由于血液回留于导管中或抽血后有血液遗留在导管中而导致堵塞导管，故每次使用导管后用10 U/ml肝素3 ml～5 ml冲洗未使用时每周至少冲洗导管2次起抗凝作用，发现输液不畅,疑导管堵塞时,不能强行推行,应先用无菌注射器回抽把导管内血块抽出后再用生理盐水冲洗。1例发生空气栓塞 ，是因输液瓶内液体输完后因没能及时更换，进入空气约2 ml，患者自感觉到胸痛，呼吸困难。经过让患者可采取头低足高位,吸氧等措施好转。预防气栓的发生要求护理人员要加强责任心,经常巡视及检查,避免空气栓塞的发生。3例导管旁液体渗出，是由于在穿刺中反复穿刺形成遂道引起。局部红肿、感染4例，是由于患者对缝合线反应或对导管反应或洗澡不注意被水污染造成感染。
颈内静脉穿刺术图
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颈内静脉穿刺置管示教
一. 解剖
颈内静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在围术期，并成为麻醉科医生的基本技能之一。
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，三角顶点常为颈内静脉的穿刺点。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 二.用具
做穿刺前准备好物品和液体。首先，准备好所用的穿刺包，穿刺包有供成人和儿童用的两种，一种为7F用于成人，有单腔（包括出粗单腔12G）、双腔、三腔三种规格。一般情况下，根据病情和手术情况选择置入所需管子。另一种是4F、5F用于儿童，也有单、双、三腔三种规格。
打开穿刺包，检查所用物品。无菌纱布、无菌手套、0.9%NS和利多卡因各一支、5ml一次性注射器两个，铺巾、中心静脉穿刺包（内有导丝、中心静脉导管、扩皮器等）、薄膜敷贴等。在检查的过程中，使物品都处于备用状态。 三. 穿刺方法
1.根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 前路
体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。
穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。
此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 后路