4 体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
4 穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 中路
体位：同前路
穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。
一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。
我们示教内容为成人双腔管置入法（中路） 2．操作步骤
局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。
2%利多卡因局部麻醉，再用5ml注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针2cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透颈内下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向同侧乳头，以同样的方法徐徐进针。 试穿确定颈内静脉的位置后，即可换用穿刺针穿刺置管，穿刺针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入颈内静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导丝推进。
将导丝自穿刺针另一侧孔缓缓送入，使管端达上腔静脉（一般不超过20cm），退出穿刺针。
如穿刺针只有一个接口，令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定穿刺针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。
用扩皮器沿导丝扩张皮下组织和血管，退出扩皮器。再沿导丝将导管引入中心静脉后退出导丝。
抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。
插管深度：左侧10cm，右侧12~15cm。以能进入上腔静脉为宜。缝线固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 四．置管注意事项
4 1.严格无菌操作，严防感染。
2.应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。
4 3.对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。
4 4.穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。
4 5.中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 4 6.导管插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 4 7.穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 4 8.导管固定要牢固，以防脱出。
4 9.液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。 五 并发症 1.心包填塞 2.气胸、血胸、水胸 4.空气栓塞 5.血肿 6.感染
我肾内科成功实施血透新通路：颈内静脉长期性双腔留置导管置管术
发布时间:2008-8-26 17:01:51 点击次数:469
晚期尿毒症患者需要依靠透析或肾移植生存，但由于肾源紧张、腹透条件限制等原因，许多患者维持生命的唯一途径是血透，但血透需要良好的血管通路才能进行，没有有效的血管通路，再好的血透技术也无用武之地，所以血管通路是血透患者的“生命线”。对部分由于血管条件极差，无法作动静脉内瘘的患者，另辟血管通路成为挽救病人的当务之急。近日我科为一位尿毒症维持性血透患者成功实施的颈内静脉长期性双腔留置导管置管术，为患者提供了新的“生命线”。
自体动静脉内瘘是目前最为理想的血管通路已成为共识。但对于那些因各种原因不能使用自体动静脉内瘘的患者, 长期性双腔留置导管是最佳替代方法之一。其原因有:①长期性双腔留置导管一般长36～40cm,质地柔软,导管开口在顶端,不易发生附壁现象，且动脉端还有两个侧孔开口,使导管的不通畅率明显下降;②动静脉开口位置相距较远,2cm以上，血液再循环量少;③留置位置较深,近心房,有利于保证充足的血流量;④带涤纶套、有皮下段,涤纶套一般距皮肤出口2～3cm,减少感染的机会和导管脱落的情况;⑤不需成熟时间、不需反复静脉穿刺;⑥颈部可自由活动,不影响美观,患者顺应性好;⑦非透析时不增加心脏额外负担,无心肺再循环等。目前在美国血透人群中,有14% ～17.5%的 患者使用长期性双腔留置导管。 颈内静脉长期性双腔留置导管置管术的主要适应症为：①不能建立动静脉内瘘的患者。②患有严重的动脉血管病变的患者。③低血压而不能维持动静脉内瘘管血流量的患者。④心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者。⑤一小部分生命期有限的尿毒症患者。⑥肾移植前过渡的血透患者。
长期性双腔留置导管置管术操作略为复杂,目前常用的有Seldinger技术加撕脱型扩张导管置管法和静脉切开置管法两种。一般以Seldinger技术加撕脱型扩张导管置管法为首选,而静脉切开置管法只是前者的补充。目前认为长期性留置导管应首选右颈内静脉,次选右颈外静脉及左颈内、颈外静脉,只有在不得以情况下才选锁骨下静脉,原因为选后者导致同侧肢体静脉回流障碍较多。
另一个情况是颈内静脉已有临时双腔静脉导管者如何处理：原则上应先拔除旧导管,避开原导管出口重新穿刺或选择对侧颈内静脉。这样做的好处是避免原导管出口皮肤因难以消毒彻底而引起感染。但在一些临时双腔静脉导管留置时间不长(小于2周)的患者,若没有明显导管出口皮肤感染者,可以经过严格消毒后通过该导管置入导丝再行置管术。
术中操作应注意下列几点①必须采取标准seldinger体位,标准体位是指病人肩背部必须适当垫高,使颈前三角与胸骨两个平面保持180度,即要求两个平面不要成角。由于撕脱型扩张导管内芯较粗较硬,若颈前三角与胸骨两个平面为一个锐角，撕脱型扩张导管是很难送进去的。②在做皮下隧道前最好拿导管做一个实物规划,保证隧道弧形完美。③在切开含导丝的皮肤时,有时很难切开,为避免皮肤或皮下组织于导丝附近粘着,可以充分利用扩皮管,即将扩皮管向皮下扩进去一些, 然后再用刀尖贴着扩皮管挑开皮肤就可以做出漂壳的切口。需要注意的是,不要把扩皮管送进静脉, 否则做隧道时出血会较多。④判断中心静脉压力, 避免空气栓塞。少数中心静脉压较低的病人在拔除撕脱型扩张导管内芯易产生空气栓塞,应引起注意。术中有个简单的方法来判断中心静脉压,即在扩皮管充分扩张皮肤后,稍松开静脉穿刺口,观察出血情况,若出血很多,无须担心空气栓塞;若出血少甚至不出血,须高度警惕。此时可改变病人体位。使插管伤口水平低于右心房。⑤术后继续按压穿刺伤口10分钟后加压包扎, 可以有效避免术后大血肿出现。
术后必须进行影像学检查，以确定导管的位置，以保证足够的血流量。若导管尖端位置不正,在涤纶套与皮下组织未完全融合前(7天内)应可微调导管尖端位置;若导管不在上腔静脉,建立拔管重插。术后第1周可常规口服3天抗生素；置管后一周内血透时采用低分子
肝素抗凝，以避免皮下隧道出血
从文献分析,长期留置双腔导管的并发症仍以血栓形成和感染最为常见,严格无菌操作是防止感染的有效环节;高浓度肝素液封管是防止血栓形成的重要步骤。可在透析结束时先各用生理盐水10ml冲入导管的动静脉端管腔,然后用按管腔容量(一般标注在静脉端导管上) 分别注入浓度为2500U/ml的肝素盐水,夹管后在导管出口处淋洒少量无水酒精,用新肝素帽封口。
随着血透技术的发展, 血透病人寿命将进一步延长,同时因各种原因不能使用自体内瘘的患者也将增多。可以预料, 长期留置双腔导管的应用也将更多,这向临床医生护士提出更高要求。一般的经验是:细心的操作可以减少长期性双腔留置导管置管术的风险,良好的护理是延长长期性双腔留置导管使用寿命的关键。
血透新通路：颈内静脉长期性双腔留置导管置管术（图3）
血液透析病人建立稳固可靠的血管通路是血透正常进行的前提。对于自体血管条件差、做过多次内瘘术、无法建立自体血管造瘘和人造血管搭桥或心功能不全不宜造瘘者 ,用带涤纶套长期单针双腔留置导管 ,是一种安全、有效的血管通路。1资料与方法1。1资料2001年11月～2003年5月共进行长期双腔导管留置12例 ,其中男5例、女7例 ;年龄55岁～80岁 ,平均67。5岁 ;原发病 :糖尿病肾病5例 ,原发性肾小球肾炎2例 ,慢性肾炎伴有心功能不全2例 ,痛风性肾病2例 ,先天性多囊肾1例 ;2例多次内瘘术后改为留置长期双腔导管 ,10例直接放置长期双腔导管 ;10例在血透前1d留置 ,2例在血透当天留置。1。2置管方法
插管在手术室局麻下进行 ,选右侧颈内静脉为穿刺点 ,应用Seldinger技术 [1],采用撕脱型扩张导管置管法 ,置入Permcath带涤纶套双腔导管 ,导管长度为36cm ,涤纶套距离导管皮肤出口处2cm。导管出口处均为锁骨上方皮下 ,用无菌薄膜覆盖 ,导管留置后双腔内用肝素盐水封管。1。3透析方法按常规消毒Permcath双腔导管的动静脉接头 ,去除肝素帽 ,先抽出保留管内的肝素和部分残。。。
实施留置长期带涤纶环导管术123例次,Permcath带涤纶环双腔导管138例次(128例),其中有10例次为重新置管,Tesio双根单腔导管3例,Vascath撕脱型双腔导管1例;经颈外静脉切开插管13例次;经锁骨下静脉22例次;采用颈内静脉入路共107例次。置管成功率100%。(2)导管使用期限:平均14.22±10.47个月,连续使用留置导管>5年1例,>3年8例,≥2
如何如建立血液透析病人的临时性血管通路
时间：2009-11-16 22:44:01 录入:admin