【探索】电子病历系统功能应用水平分级评价标准修订思路
探讨
摘要：介绍了我国电子病历系统功能应用水平分级评价工作启动6年来的情况与进展，提出电子病历系统功能应用水平分级评价标准修订的必要性及修订思路与内容，以使其能够真正引领和规范行业未来的发展。
前言目前，卫生信息化建设已是深化医改的重要内容。要求建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，实现现代化医院管理目标。2010年，卫生部下发了《关于开展电子病历试点工作的通知》，在全国范围内启动电子病历试点工作。试点工作办公室设在国家卫生计生委医院管理研究所（以下简称“医院管理研究所”），由其制定出台了一系列电子病历相关的业务规范与管理性行业标准，如《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等。
一、电子病历系统功能应用水平分级评价工作启动与进展 2010年，受卫生部医政司委托，医院管理研究所成立了电子病历试点办公室，协助起草制订了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》。自2011年开始，医院管理研究所开展了以该标准为依托的电子病历系统功能
应用水平分级评价（以下简称“电子病历分级评价”）工作，并自筹资金开发了数据填报平台，组织全国二级及以上医疗机构开展电子病历分级评价工作，同时举办了14期全国医院信息化基础能力建设培训班，宣传贯彻并解读标准内容。 电子病历分级评价工作连续开展6年来，医院管理研究所初步建立了电子病历分级评价体系，并组织全国医疗机构连续6年开展年度测评，覆盖二级及以上医疗机构近6000家，其中二级医院4088家，占全国同类医院的52%； 三级医院1755家，占全国同类医院的80%。各级各类医疗机构电子病历覆盖率与使用率逐步提高，三级医院平均应用水平从1.58级增长到2.11级，二级医院平均应用水平从0.67级增长到0.83级。
通过数据采集与数据结果分析，医院管理研究所完成了《全国年度性电子病历系统应用水平报告（2011年至2016年）》，充分了解了我国各级各类医院信息化投入情况、信息中心岗位设置情况、供应商市场分布及应用效果、医疗机构信息化管理与应用水平等问题。6年来，电子病历分级评价工作已成为全国医疗卫生信息化行业中知名度较高、参与医院数量较多、行业内口碑较好的信息化评价标准。其客观及时地掌握了我国医疗机构以电子病历为核心的信息化建设成效、应用水平和存在问题，并积极引导医疗机构以电子病历为核心的信息化建设沿着提升医疗质量、保障患者安全、提高服务
效率、降低医疗成本的科学方向发展。
二、电子病历系统功能应用水平分级评价标准修订的必要性 （一）标准内容本身的修订需要：近年来，国家出台了一系列推进医疗信息化工作的政策性指导文件，如《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”全国人口健康信息化发展规划》等，都对电子病历系统建设提出了新的要求。同时，以云计算、大数据、物联网、移动医疗、智慧医疗等为主的新技术不断涌现，电子病历系统功能的覆盖面也越来越广泛，数据采集量也越来越丰富。相比之下， 2010年起草的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》已经不能完全反映并引导当前我国电子病历系统的应用水平和未来发展趋势。例如，对于4级以下的低级别要求，颗粒度不明显，手工数据采集、单机不联网数据采集与交换、联网数据采集交换等，在各级别具体指标要求中有交叉； 而4级与5级以上的难易颗粒度划分不够平均，对于门诊电子病历应用范围比例要求、知识库应用方面等要求不够均衡，新技术应用没有及时体现等，导致大型三级甲等医院难以实现5级及以上水平等问题，在修订版标准中都有相应的考虑和解决方法。
（二）评价管理机制完善的需要：随着行业对医院信息化建设与应用重视程度的逐步加强，越来越多的省市相关部门对电子病历评审标准的重要作用和影响力给予了高度认可，需
求度也日益增长。全国多个省市将本项目列为“十三五”健康医疗信息化发展的规划目标，并作为医院等级评审中准入和核心考评指标。有些甚至将考评结果作为医院院长绩效工资收入的重要考核依据。还有一些地区自建数据采集平台，自行收费开展评审工作，数据管理没有统一要求和规范。加之社会评审评价组织鱼龙混杂，利益驱使目的较强，专业性、规范性较差，有可能会形成日后该项工作管理和评审评价体系混乱的局面，给医疗机构造成不必要的损失。因此，国家层面应尽快加强评价工作的统筹规范，组织并培训国家级专家团队，统一评价管理机制，有放有收（低级别评审权下放到省级层面，高级别评审权国家层面严格把关），规范管理各省市有序开展评价工作。
（三）国家政策的数据参考需要：目前，能够较为客观、真实、完整地反映我国医疗信息化建设与应用水平的考察工具和客观数据资料并不十分多见。尤其是考察各级各类医疗机构信息化应用效果的数据，就更是捉襟见肘了。原电子病历分级评价标准考察了我国医院临床信息化发展水平，评价结果多次被国家卫生计生委相关司局参考采纳，并作为起草《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《“十三五”全国人口健康信息化发展规划》、全民健康保障信息化工程一期项目、《中国信息化年鉴》等政策文件时难得的数据参考资料。但是，原标准对智能化应用、医疗数据质
量与挖掘利用、信息与数据安全、新技术应用等方面的考察和关注仍然欠缺，无法反映未来我国医疗信息化的发展趋势。因此需要增加扩充考察范围，反映新形势、新动向，才能更好更全面地为国家相关政策制定贡献更加客观、全面的数据参考资料。
三、电子病历系统功能应用水平分级评价标准修订思路与内容
评价标准的修订充分借鉴了国外同行业评价标准近年来的升级更新与发展趋势，并广泛征求了国家卫生计生委医政医管局、近年来积极参与评价工作的各级各类医疗机构（主要为5级以上高级别医疗机构）、对标准内容比较熟悉且用户数量排名在前10位的主流供应商、医疗信息化行业专家、医院管理专家（包括医疗行政管理机构负责人和院长）等各不同领域业内人士的相关意见，最后经由核心专家组多次讨论审议，形成新标准修订思路与内容如下。
（一）主题主旨：医疗质量安全是医院管理永恒的主题，信息化是辅助医院管理的有效工具。电子病历系统作为临床信息系统的核心，承载着医疗质量与安全的关键流程与环节。因此，考察电子病历系统应用的每一个角色与项目指标，都是以保障和提高医疗质量与安全为目标和方向来设计的，如临床知识库的使用、医嘱闭环管理、检查检验结果自动筛查、危急值管理等。评价标准的主旨落在临床而非管理，因此并