达医嘱后，由护理人员自行判定执行，病程记录无相关描述。此行为似乎存在临床路径不严谨之嫌，但考虑到中医护理人员在执行部分中医诊疗项目医嘱时，拥有“辩证施治”的职业权限，故此行为不予个人积分，建议医院在集体讨论后酌情优化。
五、术式特殊计费说明
1.手术中使用各种内镜加收100元；使用手术显微镜加收150元。已在医疗服务“项目名称”和“说明”中明确使用各种内镜和显微镜治疗的不按此执行。
2.在同一项目中使用激光、微波、射频、冷冻等方法可分别计价。手术中使用高频电刀加收50元，使用激光刀、氩氦刀、射频刀、氩汽刀、微波刀加收200元，使用超声刀、等离子刀加收400元，已在医疗服务“项目名称”中明确使用特殊刀治疗的不按此执行。医疗机构根据患者的需要使用各种特殊刀时，必须实行事前告知，在征得患者（或家属）签字同意后方可实施治疗并收费。
3.切口和双侧（1）经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术减半收费；（2）经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；（3）同一手术项目中两个以上切口的手术，按该手术项目价格的30%加收；（4）双侧器官同时实行的手术，按相应单侧手术项目价格的50%加收。
以上四种情况，麻醉费不再另外加收费用。
4.中医传统手术项目如肛肠、中医骨伤，需在中医相应的诊疗项目中查找。
特别说明：手术术式收费，必须做到医嘱、手术记录（报
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告单）和收费清单三者严格逐项对应。
六、麻醉手术科信息化建设滞后
突出问题：1.麻醉医生工作站功能不全，医生诊疗习惯落后于技术发展，相关诊疗项目、药品、手术中使用耗材等无法通过临时医嘱方式有效下达；2.工作平台未实现信息化，麻醉记录单仍处于纯手工记载状态；3.部分医生掌握的收费项目由护士完成。
上述三个突出问题导致麻醉科和手术室容易发生以下问题：1.麻醉药品，特别是使用日趋频繁的辅助用药和备用药有收费无记录；2.手术室执行的护理操作和耗材，特别是液体、药品等有收费无记录；3.术式收费（特别是分解术式）与术前谈话或手术记录不符。
意见及建议：1.完善麻醉医生工作站，如考虑到医院HIS系统的整体安全及衔接问题，可先行开放临时医嘱、会诊记录、手术耗材、药品等局部功能；2.科室内部组织专题培训，系统学习收费政策和标准，自查自纠；3.将现行收费项目进一步科学分类，医护分离，各记各的账，各负各的责，避免推诿扯皮；4.组织相关人员赴兰大二院学习，取长补短。
1.加强麻醉手术科信息化建设，不仅仅是为了解决多计费的问题，更能妥善解决当前各医院普遍存在的漏费问题。
2.放射科、部分门诊或科室手术室也存在类似问题，处理方式相同。
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七、医嘱不规范
医嘱与实际开展的诊疗项目不能完全对应。部分项目，特别是专科检查项目、中医类诊疗项目和涉及护士、技师自行判定执行的项目普遍存在描述不明、执行不便的问题。
意见及建议：1.积极组织各科室优化现有医嘱，既要满足临床需求，又要减轻医生工作量，还要便于护理人员执行；2.科室内部医护人员加强沟通，护士要及时督促医生开具或补下医嘱，让各项护理工作在纸质病历中都能留下客观证据，切实保障护理人员自身利益。
组套医嘱
1.定义。“两头对齐，内部简化”。即在纸质病历的长嘱临嘱端和收费清单端，所有的收费项目必须与医嘱及医疗记录逐项罗列，一一对应，名称、数量、计价单位等与收费标准保持严格一致，在此基础上，信息在医院HIS系统内部流转及医护人员点击操作时，系统可以以组套的形式判定执行，从而降低医护人员工作量，提高院内执行效率，杜绝违规收费和漏费行为。
2.条件。“医院行为”。组套医嘱必须由医院相关部门和临床科室讨论后制定，并适时修订优化，科室或个人不得自行添加。
3.加强院内培训及监管。“广而告之”。特别是新进人员和进修人员，避免重复计费。
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