达到临床治愈或好转疗效者。 （ 余小舫 ）
第八节 胰腺疾病 胰 腺 癌
【 病史采集 】
1．不明原因的体重下降。
2．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。 3．消化吸收不良、脂痢。 4．黄疸，多呈进行性。 【 体格检查 】
1．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。 2．腹胀、腹水。 3．胆囊胀大。 4．黄疸。
【 辅助检查 】
1．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。 2．癌胚抗原（CEA）测定。
3．大便常规注意脂滴及隐血试验。 4．B超检查。
5．低张十二指肠钡剂造影。
6．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。 7．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。 8．有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。 9．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。 10．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。 【 诊 断 】
根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。 【 鉴别诊断 】
需要与之鉴别诊断的疾病为： 1．慢性胰腺炎。 2．胰岛肿瘤。
3．胆管下段癌或嵌顿性结石。 4．十二指肠降部及乳头肿瘤。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。
（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症； （2）应用维生素K，改善凝血机制； （3）支持、对症治疗； （4）预防性抗生素应用； （5）化疗药物敏感性差； （6）放疗：可在术中进行。
2．手术治疗：
（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查； （2）手术方式：
1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；
2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；
3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；
4）胆—肠、胃—肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；
5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。 【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。
2．好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。 3．治疗无效、或未治疗者。 【 出院标准 】
达到治愈、好转临床疗效者。
急性胰腺炎
【 病史采集 】
1．腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；
2．诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病； 3．有无胆道病史及腹部手术、外伤史。 【 体格检查 】
1．腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。 2．腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。
3．有无Gray～Turner征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及Cullen征（脐周紫兰着色）。
4．血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。 【 辅助检查 】
1．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。 2．B超或/和CT检查。 3．腹部X线平片检查。
4．血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。 5．肝肾功能检查，注意SGOT、LDH升高。 【 诊断与鉴别诊断 】
依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ransons 11项指标可帮助分型及判断预后，其中前5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，≥3项为重型。
附：Ranson指标： 1．年龄在55岁以上。
2．血糖（BS）11μmol/L以上。 3．白细胞（WBC）16 109/L以上。 4．乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。
5．谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。 6．红细胞压积（Ht）下降10%。 7．血清钙（Ca++）小于2mmo1/L。 8．碱储备（BE）小于—4mmo1/L。
9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。 10．氧分压（PaOz）小于8kPa。 11．体液丢失大于6L。
鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗：
（1）禁食、持续胃肠减压。
（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。
（3）抑制胰腺分泌，应用5 - FU、H2受体拮抗剂、善得定或施他宁。 （4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。 （5）营养支持。 2．手术治疗： （1）手术适应证：
1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重； 2）合并胰周感染或胰外器官病变； 3）并发胰腺脓肿；
4）不能排除其它外科急腹症者。 （2）手术方式：
1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除； 2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊； 3）减压性胃造瘘； 4）营养性空肠造瘘；
5）腹腔灌洗、引流管放置。 （3）术后处理：
1）同非手术疗法；
2）保持各灌洗、引流管通畅；
3）密切监测病情，注意并发症防治；
4）手术后2周内TPN，2周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPN+PEN逐渐过度到TEN。 【 疗效标准 】
1．治愈：症状、体征消失，手术病人切口愈合，无并发症或并发症消失。 2．好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一步治疗。 3．未愈：症状、体征加重或未治疗者。 【 出院标准 】
达到临床治愈、好转疗效者。 （ 陈 斌 王成友 ）
第九节 门脉高压症与脾脏疾病 食管、胃底静脉曲张 【 病史采集 】
1．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。 2．肝内性门脉高压。包括：
（1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。 （2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。
（3）肝内窦后型门脉高压，如Budd-Chiari综合征等。 3．特发性门脉高压。 4．上消化道出血病史。 【 体格检查 】
有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。 【 辅助检查 】
1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等，但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。
2．食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。
3．内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。 4．CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。 【 诊断与鉴别诊断 】
1．食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。
2．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。
3．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。 4．存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。 【 治疗原则 】
1．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。 （1）急救治疗：
1）保持呼吸道通畅，循环监测；
2）恢复血容量，保持红细胞压积在30%以上； 3）放置鼻胃管和尿管；
4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法；
5）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能； 6）输注葡萄糖、维生素B、K、C等； 7）对躁动病人可酌量应用镇静剂；
8）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病； 9）矫正电解质代谢紊乱； 10）酌情预防性使用抗生素。 （2）内科治疗： 1）胃灌洗；
2）选用垂体后叶素，可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用，有条件时可选用生长抑素（或善得定）；
3）气囊压迫：可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管压迫止血。其第一次止血率约80%，再出血者止血率为60%；此外，其可能导致气道填塞等并发症，应高度重视；
4）经内窥镜注射硬化剂疗法：该疗法止血率80%～90%，止血后可重复进行；
5）经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。 （3）急诊手术：
一般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高，应争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手术。非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类。选择何类手术较好，目前尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安全，且以胃底贲门门-体循环阻断术为首选术式。
2．食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。
（1）药物治疗：可选β受体阻滞剂，硝酸甘油类，钙通道阻滞剂，H2受体拮抗剂，中药等。但疗效尚不肯定。
（2）经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复发出血率减少一半左右，生存率提高。但复发出血率仍可达40%左右。必须反复进行方可达到较好效果。对于拟做食管横断或分流术者术前不宜用此疗法治疗。 （3）手术治疗：
预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分流术两类；对于肝内性门脉高压，同时伴有晚期肝硬化者，尚可考虑选择肝移植术。 在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增多，此类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医院条件和术者经验综合考虑。 【 疗效标准 】
1．治愈：出血停止，症状缓解，曲张静脉消失，无并发症。
2．好转：出血停止或仍有少量黑便，症状缓解，静脉曲张程度减轻，无治疗并发症。
3．未愈：未治疗或治疗无效。 【 出院标准 】
达到治愈或好转标准。
脾肿大、脾功能亢进症 【 病史采集 】
1．注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，这些疾病可引起原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门脉高