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直肠癌切除术预后影响因素的分析
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】 直肠癌
直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，手术切除是治疗直肠癌最为重要的方法，但术后复发和转移往往是影响治疗效果和导致患者死亡的主要原因，使直肠癌患者的总体预后不够理想。如何提高直肠癌治疗效果，研究直肠癌预后及其影响因素越来越受直肠癌外科的重视，现将近年部分研究资料进行分析如下。
1 患者一般情况、诊断方式及家庭背景对预后的影响 1.1 年龄、性别及并存疾病 一般认为，年龄小的直肠癌患者预后较差，尤其是30岁以下青年患者为著，其原因可能在于青年患者症状不明显，或对临床症状不予重视，确诊时多为晚期（Dukes C+D占80%），且低分化癌、黏低分化癌所占比例高［1］。高龄直肠癌患者与青壮年直肠癌患者相比，因生理功能衰退、患病后症状轻微或不典型、易误诊、就诊时已属晚期，也可导致预后不良。但有报道对年龄≥40岁和＜40岁的患者相比，其局部复发率5年生存率基本相似，表明年龄因素与预后无明显相关性［2］。研究认为，男性患者较女性
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患者预后差，有资料统计743例直肠癌患者中，女性组5年生存率优于男性组［3］，可能是由于女性患者肿瘤有被膜的多，血管浸润的发生率低［4］。
1.2 诊断方式 传统直肠癌诊断方式主要是依靠病史、大便隐血检查、直肠指诊、钡灌肠X线检查及内镜检查。这些检查对于癌肿局部浸润深度、区域淋巴结及邻近器官侵犯转移等了解不够彻底，在一定程度上影响治疗方案的选择，从而影响对预后的评估。而先进辅助诊断设备如腔内超声检查（EUS）能清楚地显示5层肠壁结构，精确观察肿瘤浸润深度。有学者比较用腔内超声（EUS）、结肠镜和盆腔CT在监测直肠癌术后局部复发中的作用，62例患者中，11例复发者全部被EUS诊断，其中2例（18%）其他方法无法发现［5］。早期的CT、MRI不能分辨＜10mm的淋巴结，而新代产品能对直径3mm的淋巴结做出分辨，正确使用这些器具，能对临床治疗提供重要的指导作用，从而提高直肠癌患者的预后和术后生存率。 1.3 家庭背景 有学者对有无家庭背景的直肠癌年轻患者手术研究发现，两者术后的5年生存率分别为83.3%和59.38%。反映遗传因素对预后也有一定的影响［6］。有约2.5%～11%的直肠癌患者在手术切除后可在余留的大肠中再长新的原发性大肠癌［7］。 2 手术因素对预后的影响
2.1 手术方式、切除范围 大量资料研究表明，引起术后局部复发的主要原因是手术切除范围不够，直肠癌时约有30%以上的病例直肠系膜中有癌细胞沉着。而且有约20%在直肠系膜远侧存在癌细
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胞播散，传统方法钝性分离，不但直肠系膜切除不全，而且易引起癌细胞残留、播散和种植，导致直肠癌术后复发率居高不下［8］。1982年Heald等首先报道了全直肠系膜切除术（TME），使局部复发率由12%～20%降低至4%，极大地提高了患者术后5年生存率［9］。Wibe等比较1978～1982年来采用TME时，直肠癌局部复发率为35%，而1993～1996年共109例直肠癌行TME手术后局部复发率为6.6%［10］。多数资料表明，坚持TME的原则基础上，直肠癌患者手术方式对预后无明显影响。Enker等报道246例直肠癌按TME原则行根治术，其局部复发率为7.3%，5年生存率为75.0%［11］。1998年Heald等报道405例直肠癌行TME手术，5年局部复发率为3%，5年生存率为80%［12］。有报道低位直肠癌套入式结肠直肠黏膜吻合术，随访显示局部复发率为5.4%，5年生存率为70.7%［13］。国外资料报道，利用双吻合器法行LAR后经随访，其吻合口瘘发生率、局部复发率及生存率与APR相同［14］。对腹腔镜手术治疗直肠癌国外文献报道手术的根治程度与传统手术相同，都可达到根治的目的［15］，Killinghack等报道两组术后肿瘤转移复发的发生率差异无显著性，均在3%～5%［16］。但也有对腹腔镜手术切口的肿瘤种植转移持有争议。对于癌肿局限于黏膜及黏膜下层的直肠癌行局部切除术，其局部复发率和5年生存率与传统的APR结果相似［17］。
2.2 切缘距离 直肠癌远端肠管的最佳切除长度问题一直是一个有争论的焦点问题，早期研究提出远端肠管至少应切除5cm以上，
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被认为是经典的“5cm”法则。但近年来大量细致的研究否定了这条“金标准”。Williams报道50例直肠癌经腹、会阴切除术，认为距离癌肿远端2.5cm处切断可使94%的患者获得远端肠段安全切除，某些分化者的Dukes C期患者死于远处转移而非局部复发［18］。Heald等报道152例直肠癌按TME原则进行根治性前切除术，其中42例肿瘤远端切除≤1cm，术后无一例复发，110例远端切除＞1cm中仅4例复发，复发率为3.6%［19］。Kwok研究47例直肠癌前切除病例，认为远端切缘2cm为上段直肠癌的安全切缘，1.5cm为下段直肠癌的安全切缘［20］。中国结直肠癌专业委员会建议直肠癌远端切除在3cm以上。有学者认为保肛手术直肠充分游离后肿瘤下缘距肛缘必须＞6cm，肿瘤分化良好，病期较早，腺瘤恶变者，远端肠段切除2cm，对肿瘤生物学行为较差，恶性程度，分化差的黏液癌，低分化癌至少应切除≥3～5cm［21］。
2.3 淋巴结清扫 淋巴转移是直肠癌的主要转移途径，能对患者的生存期产生重要影响。有学者把直肠癌患者术后淋巴结切除数目进行对比，淋巴结切除数目＞50枚者，5年生存率为100%，而≤50枚者5年生存率为78.4%，因此主张尽量切除全数淋巴结能明显延长患者的存活时间［22］。日本学者首先提出侧方淋巴结转移对盆腔复发的重要性，多主张开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术治疗直肠癌，以降低局部复发率。有报道施行清扫的Dukes C期低位直肠癌术后5年生存率由31.5%～40.2%上升至48.1%～54.7%，局部复发率由31.6%下降至6%～14.3%［23］。但亦有学者认为如髂内淋巴结有转
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移，即便清扫，对预后影响不大，如无转移，则清扫无意义，且破坏自主神经，对术后性及排尿功能有影响。保留自主神经的侧方淋巴结清扫扩大根治术还处于争议之中。
2.4 操作经验与手术时间 手术操作经验也是影响术后局部复发的一个重要原因，这与术者将直肠系膜是否完整切除，在整个手术过程中是否坚持无癌操作技术有关，而直肠癌根治术的手术方式与局部复发率无明显差异。研究表明，手术操作经验是直肠癌患者术后预后的显著预测因素。Kettering博士认为，对于直肠癌手术切除患者，影响其预后的主要因素在于主刀医师的手术经验。长时间手术，势必增加麻醉对机体的打击，使手术区域暴露时间延长，增加术后腹腔和肺内感染的机会。但Fan等的经验表明，术中细致操作而使手术时间延长，虽然会增加术后并发症，但并不会增加致死性并发症的发生率［24］。
3 肿瘤自身因素对预后的影响
3.1 肿瘤的大小、形态、部位 研究表明，肿瘤越大，全环状生长及形成肠道狭窄、梗阻、穿孔等均影响预后。资料报道直肠癌并梗阻手术的5年生存率为28.4%，未手术者的5年生存率为0［25］。Crucitti报道有梗阻者5年生存率为31%，无梗阻者可达72%，而有穿孔的直肠癌患者死于癌的危险性为无穿孔的3.4倍，直肠癌患者有便血症状者其预后往往较无便血者佳。Wigger等报道前者仅19%死于癌，而后者有33%死于癌［26］。这可能与便血者就诊早，早期患者多，或有便血症状者癌常呈外生型生长，而浸润发展的癌，产生便