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血少、分化低、转移早且预后较差。统计显示直肠下段癌术后局部复发率＞中段＞上段直肠癌。
3.2 细胞分化 肿瘤细胞分化越差，术后局部复发率越高。据资料显示，高分化癌复发率为3.48%，黏液癌高达51.76%，病理类型中黏液癌包括印戒细胞型，预后差，结直肠癌高度恶性者术后5年生存率为39%，而低度恶性患者为65%。
3.3 浸润转移 早期者癌肿位于黏膜或黏膜下，无周围器官及淋巴转移者预后较好，术后5年生存率可达80%～90%左右，癌肿限于肠壁而无淋巴结转移，术后5年生存率可达60%～90%，有淋巴转移或周围器官浸润，术后5年生存率则显著下降，约12%～19%［27］。Cawthorn等认为直肠癌肠系膜侵犯是否超过4mm对生存率的高低影响起决定性作用［28］。对直肠癌肝转移病例，手术治疗被认为是肝转移瘤唯一可能的治愈手段。未治肝转移癌的预后差，中位生存期不到2年，确诊后5年生存率极低［29］，然而肝切除术后患者生存期可延长，5年生存率可达25%～30%［30］。另有资料报道，直肠癌肝转移手术切除后5年生存率为30%～38%，中位生存期均超过2年［31］。此外，反复出现肝转移并多次接受肝肿瘤切除的患者，仍可获得良好效果。Mayo研究所随访21例多次接受肝肿瘤切除的患者，其5年生存率为30%，中位生存期为3.4年［32］。Kemenymm等报道170例再切除病例，5年生存率为30%［33］。而Wanebo HJ等报道144例再切除病例，5年生存率为16%，因此有学者认为对此类患者不宜再手术治疗，而应考虑其他综合治疗措施
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［34］。
3.4 Dukes分期 1932年Dukes提出直肠癌病理分期，直至目前直肠癌分期仍以Dukes分期法最为通用，是国际上最权威的分期法之一。多数资料表明直肠癌A、B、C期的5年期生存率分别为60%～90%、40%～50%、20%～35%。Astler和Coller统计资料提示，在Dukes分期基础上根据肿瘤浸润肠壁肌层和浆膜层情况，把B期和C期又分别分为2个亚型，其5年生存率完全不同，A期95%，B期75%，C1期为42.8%，C2期为22.4%［35～37］。
3.5 分子生物学因素 基因与分子水平研究直肠癌预后是近年直肠癌研究的热点，已发现许多生物分子基因因素与直肠癌的生物学行为有关，直接或间接影响直肠癌患者的顾后，研究较多的有以下几种。
3.5.1 基因因素 Dcc基因亦称结直肠癌缺失基因，在直肠癌中其缺失率为55.3%，其缺失主要出现于中、晚期肿瘤，并与临床预后有关［38］。C-erbB2基因资料显示C-erbB2阳性肿瘤转移性和侵袭性均较强，易侵及浆膜层，并易于出现淋巴转移和腹膜种植转移，C-erbB2阳性多提示预后不良［39］。直肠癌表皮生长因子受体（EGFR）和抑癌基因953蛋白的表达与直肠癌Dukes分期呈正相关，而与生存率呈负相关，P53阳性者提示预后不良［40］。 3.5.2 CEA CEA是胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，是目前公认的在大肠癌诊断和术后监测中有意义的肿瘤标记物，有资料报道术前血清CEA≥5ng/ml者预后较＜5ng/ml者差，CEA＞10ng/ml时复发
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可能性增加。近期有道发现与血清CEA相比，腹腔CEA阳性率与直肠癌浸润深度有无淋巴结转移及腹腔播散关系密切，CEA阳性组2年生存率29.1%，阴性组88.9%［41］。但有学者认为CEA存在假阳性（假阳性率为30%），预示直肠癌复发敏感性差，应动态观察CEA并结合其他指标综合分析［42］。
3.5.3 肝素酶 肝素酶是一种硫酸乙酰肝素蛋白多糖（HSPG）降解酶，它能破坏细胞外基质和基底膜的完整性，从而在促进癌细胞的侵袭和转移中发挥重要作用。目前研究表明，肝素酶（HPA）表达与直肠癌肿瘤组织的侵袭和转移呈正相关，而与患者的预后呈负相关［43］，在Dukes分期C、D期中肝素酶表达明显高于A、B期，有淋巴结转移组明显高于无淋巴结转移组［44］。肝素酶不仅是HSPG降解酶，还能促进肿瘤血管生成，加速肿瘤生长和转移［45，46］。 3.5.4 雄激素受体的表达 Culig等研究显示结直肠癌旁黏膜雄激素水平与患者生存期呈正相关性，结直肠癌旁黏膜雄激素水平为结直肠癌患者的保护性因素，具有重要的预后意义。国内有资料报道人以放射配基结合分析法测定结直肠癌及癌旁黏膜AR水平，分析30例患者也有同样的结论［47］。
3.5.5 nm-23 nm-23基因编码的蛋白能维持正常组织结构和细胞之间的相互关系，被认为是一种转移性抑制基因。有资料报道直肠癌术后无复发组的nm-23-H1阳性率为39.3%，复发组阳性率为11.5%。表明nm-23-H1阳性表达病例预后较阴性病例好，生存期长［48］。
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4 辅助治疗对预后的影响
4.1 放疗、化疗 放疗、化疗是直肠癌患者的主要辅助治疗，在预防肿瘤复发、转移及提高生存率方面起主要的作用。资料显示直肠癌予以放疗、化疗可使5年生存率提高9%［49］。术前放疗可使局部复发率由24%～31%减少到10%～17%［50］。Tepper报道术后放疗可使局部复发率减少50%以上［51］。Mohiuddin报道“三明治”式治疗患者，5年生存率为75%，而单纯手术组5年存率为34%，有显著差别。多数资料表明，化疗Dukes C期病例可减少30%左右的复发率。介入治疗如肝动脉灌注化疗（HAI）及根治术后预防性门静脉灌注化疗（IPIC）对治疗及预防肝转移效果明显，能提高患者生存率［52］。
4.2 围手术期输血 大量实验和研究表明，输血可通过调节宿主的免疫功能来影响恶性肿瘤的预后［53］，研究发现直肠癌患者围手术期输血与未输血组预后不同。Tartter报道输血组与未输血组5年生存率分别为57%和77%，Chung收集5236例资料统计后发现输血者预后差，复发可能性明显增加［54］。这可能是输血增加宿主抑制性T细胞的活性［55］，减少T4/T8（辅助/抑制）淋巴细胞比例，减低自然杀伤细胞的活性［56］。从而抑制宿主的肿瘤免疫监视能力所致。
随着对直肠癌患者检查方法、手术技术的提高及分子生物学的发展，人们对直肠癌发生、发展、转移、复发机制认识的进一步提高，相信影响直肠癌预后的主要因素即复发、转移能得到有效解决。
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【参考文献】
1 丁义涛.消化系统肿瘤诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2002,520-570.
2 杨春康,许东波,陈道达.结直肠癌顾后因素的COX回归分析.中国胃肠外科杂志,1999,4：289-291.
3 郝希山,王殿昌.腹部肿瘤学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，519-526.
4 Ng Io,Ng MM,Lai EC,et al.Better surrival in femal patients with hepatocellular carcinoma.Possible causes from a patholgic approach.Cancer,1995,75(1):18-22.
5 Rotondano G,Esposito P,Pellecchia L,et al.Early detection of locally recurrent rectal cancer by endosonography.Br J Kadiol,1997,70:567-571.
6 王石林,顾国利,丁映钦,等.青年人的大肠癌预后与家庭遗传背景的影响.中国普通外科杂志,2004，13（4）：249-252.
7 曹世龙.肿瘤学新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社,1997,782.
8 郁宝铭.直肠阅复发的原因与对策.中国实用外科杂志,2002,22:323.
9 王舒宝.大肠癌术后复发治疗方案的选择.中国实用外科杂志,2002,22(6):329-330.
10 郁宝铭.直肠外科治疗的进展.海医学,1999,1(22):6-9.