第三章 基于事故树和事件树的道口事故原因分析
3.1事故树分析
事故树分析法（Accident Tree Analysis，简称ATA）起源于故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA），是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生的原因，知道找出事故的根本原因（底事件）为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据已知或者已经有统计或实验的结果。事故树分析法能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，还能深入地揭示出事故的潜在原因。用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强。既可用于定性分析，又可用于定量分析，是安全系统工程的重要分析方法之一。
1961年，事故树分析首先由美国贝尔电话研究所为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年，美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。中国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。
铁路道口上存在着两种不同的运输形式和两种截然不同的运输管理方式，它们之间缺乏统一的指挥系统和设施，因此，客观上存在潜在的、必然的矛盾。根据事故树分析法，铁道平交道口事故发生的主要原因来自于铁路部门的内部，主要表现在以下几点：
第一，道口值班员及机车乘务员的原因。道路值班员的职业素质到不到岗位规定的要求，有的文化水平低，对规章制度、安全措施的接受和理解能力以及应急处理能力较差，甚至有些地方还会让一些老、病、残等人员担任道口看守工作，从而导致道口值班员队伍素质较差，责任心不高，安全意识淡薄，经常出现无人看守的现象，或者因为个人原因在值班的过程中没有遵守相关的制度。有些值班员抱有侥幸心理，认为偶尔一次不关闭栏杆却不一定发生道口事故，往往造成道口员的侥幸心理，从而形成惯性违章，使发生事故的几率大大增加。
第二，铁路设备的原因。铁路设备的原因是道口工务、电务设备不符合技术标准或临时出现故障而导致道口事故。比如，道口报警设备、公路自动通知信号发生故障，列车接近道口时不能及时通知道口员关闭道口栏杆和关闭公路信号。另外，道口栏杆故障、铺面不平等因素也可能引发道口事故。
3.2事件树分析
事件树分析（Event Tree Analysis，简称ETA）起源于决策树分析（简称DTA），它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。该分析法认为，一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。
事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。ETA可以事前预测事故以及不安全因素，估计事故的可能后果，从而寻求最经济有效的预防手段和方法，主要用于事后分析事故原因，简单方便，并且结果比较准确。另外，ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测累死事故的预防对策，在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，具有其他方法所不具备的优势。
事件树的编制程序如下：
1）确定初始事件。事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。
2)判定安全功能。系统中包含许多安全功能，在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统的安全运行。常见的安全功能列举如下：对初始事件自动采取
控制措施的系统，如自动停车系统等；提醒操作者初始事件发生了的报警系统； 根据报警或工作程序要求操作者采取的措施；缓冲装置，如减振、压力泄放系统或排放系统等；局限或屏蔽措施等。
3）绘制事件树。从初始事件开始，根据事件发展的过程从左向右绘制事件树，用树枝代表事件发展的过程。首先，考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能，把可以发挥功能的状态画在上面的树枝，不能发挥功能的状态画在下面的树枝；然后依次考察各种安全功能的两种可能状态，把发挥功能的状态（又称成功状态）画在上面的分枝，把不能发挥功能的状态（又称失败状态）画在下面的分枝，直到到达系统故障或事故为止。
4）在绘制事件树的过程中，可能会遇到一些与初始事件或与事故无关的安全功能，或者其功能关系相互矛盾、不协调的情况，需用工程知识和系统设计的知识予以辨别，然后从树枝中去掉，即构成简化的事件树。
根据事件树的分析方法，铁道路口发生事故的主要原因来自道路交通方面。其一，过往道口的人或机动车辆违法通过道口，穿越道口的行人和机动车驾驶员存在侥幸心理。如抢越道口行为，表现在抢越道口的行人或者机动车驾驶员，没有耐心去等待即将驶来的火车，认为自己加快速度可以过去，没有客观地估计车速和距离，为抢时间冒险过渡口。侥幸、冒险现象往往影响并造成以下几种过道口行为，比如盲目过道口，无意识过道口等，从而容易引发道口交通事故。其二，道口的行车环境较差，道口旁边的树木和建筑物往往会遮住行人和驾驶人员的视线，不利于安全行车，道口的路面状况较差，坑坑洼洼的地方随处可见，机动车通常容易在这个地方熄火，对于驾驶经验不足的驾驶员更加容易出现这种情况。另外，如果车辆状况不好，通常行驶到道口时，也比较容易熄火，从而使得机动车在道口内停车；有的车辆偶尔会发生机械故障，出现刹车失灵等状况。 随着我国国民经济的快速发展，对交通需求越来越大。在铁路运输中，铁路线路特别是干线，列车开行的密度越来越大，速度也在逐步提高。另一方面，汽车的数量也在逐年增多，速度也在逐步提高，使得两种交通方式发生的冲突越来越多，增大了事故发生的概率。
第四章 分析优化铁路道口管理对策
4.1我国铁路道口优化管理对策
4.1.1加强各部门间的协调合作
铁路平交道口是一个涉及道路交通系统和铁路运输系统的复杂动态系统，为了保证道口的安全，需要铁路部门、地方政府、市政和交通管理部门的协调配合，将道路交通管制方法和法规引入到道口行车管制中，形成多部门共同参与的道口安全管理模式，通过规范道口行车秩序和改善道口行车环境，进而保障道口的安全。为了保证铁路和道路运输的安全畅通，地方政府应该支持、协调铁路部门做好道口的整顿、改造和管理工作。在加强各部门之间合作的同时，应该明确各部门的职责。
1）铁路部门。铁路部门应协调各部门做好道口安全管理的日常工作，并负责道口铺面，道口预警和防护设备的设置、安装和维护工作。另外，还应该加强机车乘务员的安全教育及培训管理，严格做到培训合格后才上岗。
2）交通管理部门。道口的事故有90%以上都是机动车辆违章抢越道口而造成的。根据交通心理学最有效的方法，就是采用消极强化的办法，把地方交通管制的方法引入到道口的车辆管理中，通过规范的标志标线引起机动车司机的注意。因此，可以考虑在处于城镇和城郊交通量较大的道口设置与道口预警信号联锁的交通信号，并且规定若在道口不按信号指示行车、停车，可按相应的道路交通管理条例进行处罚。将道口周围路段纳入地方交通管理部门的管制范围，运用交通法规约束行人和驾驶员违章行为的发生，从而保障道口的安全。
3）市政部门。市政部门的主要职责就是改善和维护道口周围的交通环境。道路两端的道路要尽可能地拉直，消除并尽可能减小路面坡度，并且在不小于5m的位置设置停车线，并在合适地点设置交通标志用来提醒司机和行人引起注意，清除道口两端机动车视距内高于1.2m的障碍物，提供良好的瞭望条件，通过规范的标志和标线引导行人和车辆。另外，市政部门还要做好道口的照明工作，根据安全心理学，照明会影响人的认知过程，在照明不好的情况下，人的注意力和思维能力有所降低，反应也比较迟钝，犹豫不决。因此，道口的照明也道口安全工作中的关键之处。 4.1.2建立道口安全管理机构
要对铁道平交道口进行有效地管理，必须建立相关的职能部门，对道口实行专门化的管理。首先，必须成立道口安全管理领导小组，专门负责道口的安全管
理工作，领导小组的成员可以从各个相关部门抽调，也可以让道口工区工长参与进来。两人以上的道口必须设立道口长，从而形成个人保道口，道口保站段，站段保全局的安全管理格局。其次，成立宣传小组，专门负责道口安全知识，提高车辆和行人的安全意识。最后，设立道口安全管理基金，完善长效的激励机制，提高道口看守人员安全风险抵押金的额度，制定标准化道口、示范岗考核评分、验收标准，采取动静态相结合的办法，细化考核机制，责任落实到个人，按季度或月度进行评比验收，并且做到刚性兑现。 4.1.3科学管理铁道道口
铁道安全管理机构不应该只是形式上的，必须履行相应的职责，对道口实行科学有效地管理。采取的措施主要有以下几个：第一，测定道口的交通量，并且根据测定结果，依法撤并道口，杜绝非法道口及各种人行过道，最大限度改设涵洞及立交，做到每个道口都有人看管。健全安全生产责任制，完善道口工作标准，规范道口作业的相关制度。第二，制定道口安全检查表，每班对照排查消除道口作业的安全隐患，制定道口紧急预案并定期进行演练，对道口的安全隐患实行排查登记制度。道口安全工作必须在通知、检查、关闭栅栏、接车、疏导等关键环节进行把关，与地方政府建立长效的协作机制，彻底清理各种障碍，改善瞭望环境。第三，保证安全资金的投入。和蒸汽机车相比，内燃机车的瞭望条件及其制动效果要好得多，无线列车调度电话、无线平面调车灯显设备的使用，道口铺面的更新维护、栅栏及护栏的改造，道口警示标志的完善，安装道口列车接近报警装置，道口自动语音喇叭，道口遮断信号等设备改进可以很大幅度降低事故发生的概率。第四，积极开展铁路与地方安全联防联控活动，促进铁道道口安全和地方安全。营造道口安全环境，将无人看守的道口责任公众化，让群众共同参与到道口的管理工作中来，大力宣传道口安全常识，检查道口设施，清理故障，协助制止危机道口安全的违法犯罪行为。第五，一旦出现事故，应该及时总结事故发生的原因、规律，并且提出改进性的意见，针对性地搞好道口安全管理工作，加强对道口交通事故多发时间段及重点人群的重点监控，最大限度降低道口事故的发生概率。
4.1.4全面提高安全意识
铁道平交道口的交通安全已经发展成为一个非常严肃的社会问题，加强铁道