首都医科大学附属北京天坛医院医院感染控制手册 TTICSOP-2009
医院感染管理委员会组成、职责和会议制度
文件编号：TTIC-SOP-01-001 文件名称： 医院感染管理委员会组成、职责和会议制度 目的：制定医院感染管理委员会组成、职责和会议制度 适用对象和保存部门： 医院感染管理科 医院感染管理委员会成员 制定日期：2009-4-8 制定人：张越巍 审批日期：2009-4-15 审批人：周建新 执行日期：2009-5-8 文件页数：共3页 版本号：V.01-2009 备注：本文件仅限本院医务人员使用，未经批准禁止修改翻印 一、医院感染管理三级网络
根据中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》第四条的规定，我院建立了医院感染管理三级网络，以加强医院感染的管理。
医院感染管理委员会：医疗副院长担任主任委员
医院感染管理科
科室医院感染管理小组
二、医院感染管理委员会人员组成
主任委员： 周建新（副院长）
副主任委员： 王拥军（副院长） 张力伟（副院长） 宋茂民（副书记）
孙醒明（医务处处长） 张 杰（呼吸科主任） 张越巍（医院感染管理科副主任）
委 员： （按汉语拼音顺序排列） 巢仰云（疾病预防控制处处长） 曹红谊（医院感染管理科护师） 杜凤和（心血管内科主任） 冯力民（妇科主任） 高宝勤（儿科主任）
耿培鸿（血液透析副主任医师） 韩如泉（麻醉科主任） 贾晓芳（产科主任） 康熙雄（检验科主任） 林 欣（骨科主任） 邵 军（社保部主任）
石广志（ICU副主任） 王彩云（护理部主任） 王宝增（感染科主任） 王 捷（内科主任） 王志江（科教处副处长） 解予谦（总务处处长） 徐有青（消化内科主任） 于东明（急诊科主任） 袁辉生（普通外科副主任） 张俊廷（神经外科中心副主任） 张树立（门诊部主任）
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张子顺（综合采购部主任） 赵性泉（神经内科副主任） 赵玉千（泌尿外科主任） 赵志刚（药剂科主任）
钟历勇（内分泌科主任） 周柏发（输血科主任）
秘 书：胡爱香（医院感染管理科公卫医师）
三、《天坛医院感染通讯》第一届委员会
由医院感染管理委员会主任委员、副主任委员及委员组成。 主编：周建新 执行主编：张越巍 编辑部主任：张越巍（兼） 编辑：曹红谊 胡爱香 石月欣
四、医院感染管理委员会职责
1. 根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规，制定全院医院感染控制规划、工作计划、管理制度并组织实施；
2. 根据《综合医院建筑标准》中有关卫生学标准和预防医院感染的要求，对医院在改建、扩建及新建中的建筑设计、重点科室建设的基本标准和基本设施进行审查并提出建设性意见；
3. 对医院感染管理科制定的全院医院感染管理工作计划进行审定，并对计划的实施进行监查、考核和评价；
4. 针对全院感染重点部门、重点环节、重点流程及其相关危险因素，制定干预措施； 5. 针对全院感染暴发、不明原因传染性疾病、特殊病原体感染等事件，制定感染控制预案；
6. 根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
7. 明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
8. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议；
9. 主办《天坛医院感染通讯》
10. 参与其他有关医院感染管理的重要事宜。
五、医院感染管理委员会会议制度
1. 每半年举行一次会议，总结经验，讨论研究医院感染管理上存在的问题，改进措施及效果评价，解决重点或难点问题。
2. 遇到紧急情况随时组织召开，必要时可以召开扩大会议；
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3. 医院感染管理科拟定会议议题，由医院感染管理委员会主任委员主持；
4. 建立委员签到制度，如有特殊情况不能参加者，须提前向委员会主任委员或秘书请假； 5. 每届会议出席人员不得少于委员会总人数的3/4； 6. 决议需得到半数以上委员表决通过；
7. 秘书负责会议记录，由医院感染管理科编写会议纪要，并向相关部门通报。
科室医院感染管理小组组成和职责
文件编号：TTIC-SOP-01-001 文件名称：科室医院感染管理小组组成和职责 目的：制定医院感染管理委员会组成和职责 适用对象和保存部门： 医院感染管理科 科室医院感染管理小组 制定日期：2009-4-8 制定人：张越巍
审批日期：2009-4-15 审批人：周建新 执行日期：2009-5-8 文件页数：共3页 版本号：V.01-2009 备注：本文件仅限本院医务人员使用，未经批准禁止修改翻印 一、科室医院感染管理小组的建立
根据中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》的规定，在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下，为加强各临床和医技科室医院感染的管理，成立各科室医院感染管理小组。
二、医院感染管理委员会人员组成
各科室医院感染管理小组成员由1-2名医生和病房护士长或护士组成，接受科主任和医院感染管理科的直接领导。
神经外科一病房 甲 戈 张颖丽 神经外科二病房 王小平 陶燕平 神经外科三病房 徐宇伦 顾 婧 神经外科四病房 姜忠利 李 靖 神经外科五病房 张 东 袁巧玲 神经外科六病房 关树森 金 颖 神经外科七病房 吴 震 张秀云 神经外科八病房 王新生 赵 蕊 神经外科九病房 李 智 吕玉梅 综合科二病房 于书卿 朱秀英 特需病房 王 磊 范艳竹 神经外科门诊 吕 刚
神经内科一病房 张在强 邓永梅 神经内科二病房 陈启东 张国华 神经内科三病房 杨中华 黄燕南 神经内科四病房 周 衡 蔡继红 综合科四病房 李菁晶 尹学红 神经内科门诊 刘 君 外科一病房 王 涛 苏娅丽 外科二病房 汪岩 郑建伟 张敬 外科三病房 王 林 王 辉 外科门诊 李维权
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消化内科一病房 梁丕霞 任 莉 呼吸内科二病房 董淑文 张 峰 感染科病房 王宝增 郭翠华 心肾内科三病房 徐晓薇 韩丽军 CCU病房 陈莹莉 血液透析 耿培鸿 内分泌科病房 郭 莹 黄 静 综合科三病房 刘 会 尹学红 内科门诊 孟 丽 妇科病房 王伟娟 张 铭 产科病房 金丽萍 陶 瑜 产房 李雪梅 妇产科科门诊 邢凤玲 儿科病房 杨伟力 白振杰 儿科门诊 邓 欣
ICU 王 强 袁 媛 麻醉科 李淑琴 手术室 王 伟 输血科 吴 炜 供应室 刘杰英 病理科 何艳姣
病房检验科 唐明忠 门诊检验科 李 虓 高压氧科 刘亚玲 药剂科 司廷斌 介入病房 马 宁 徐 静 神经放射科 穆士卿 门诊部 王金茹 急诊室 马剡芳 韩 强 保健科 姬宇钒 特需门诊 李秋菊 综合门诊 郭文革 放射科 徐 冰 超声科 张红霞 心电图、肺功能 林 辉 耳鼻喉科门诊 李红艳 皮肤性病科 李 清 中医科 周 衡 眼科 刘凤军 营养科 冯 蕾 职工食堂 翟宝良 刘长河 医疗废物暂存处 陈贵朋
三、科室医院感染管理小组职责
1. 协同医院感染管理科负责本科室的医院感染管理工作，协助科室主任根据本科室特点制定预防医院感染的各项制度并监督执行；
2. 对科室内部医院感染环节和病例进行监测，督促医务人员及时上报医院感染，降低漏报率。
3. 对科室内的医院感染流行趋势及时上报医院感染管理科并协助进行流行病学调查，达到降低本科室医院感染发病率的目标；
4. 监督、检查科室抗菌药物的使用情况；
5. 督促科室医务人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度； 6. 组织科室医院感染知识的二次培训；
7. 做好对配膳员、卫生员、陪住及探视者的卫生学管理； 8. 监督医疗废物的分类与转运处理；
9. 组织科室医务人员参与医院感染的各项活动，如：答卷、竞赛、感染控制周等； 10. 组织科室医务人员为《天坛医院感染通讯》投稿；
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11. 参与其他有关医院感染管理的重要事宜。
外二科室医院感染管理小组组成和职责
一、外二科室医院感染管理小组的建立
根据中华人民共和国卫生部《医院感染管理办法》的规定，在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下，为加强某某科医院感染的管理，成立某某科室医院感染管理小组。接受科主任和医院感染管理科的直接领导。
二、外二科室医院感染管理小组人员组成
郑建伟 副主任医师 张 敬 主管护师 护士长 汪 岩 主治医师
三、科室医院感染管理小组职责
1. 协同医院感染管理科负责本科室的医院感染管理工作，协助科室主任根据本科室特点制定预防医院感染的各项制度并监督执行；
2. 对科室内部医院感染环节和病例进行监测，督促医务人员及时上报医院感染，降低漏报率。
3. 对科室内的医院感染流行趋势及时上报医院感染管理科并协助进行流行病学调查，达到降低本科室医院感染发病率的目标；
4. 监督、检查科室抗菌药物的使用情况；
5. 督促科室医务人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度； 6. 组织科室医院感染知识的二次培训；
7. 做好对配膳员、卫生员、陪住及探视者的卫生学管理； 8. 监督医疗废物的分类与转运处理；
9. 组织科室医务人员参与医院感染的各项活动，如：答卷、竞赛、感染控制周等； 10. 组织科室医务人员为《天坛医院感染通讯》投稿； 11. 及时做好科室医院感染管理工作记录； 12. 参与其他有关医院感染管理的重要事宜。
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