一 基本情况 企业名称 通讯地址 主管部门 主营业务 最高管理者 联系部门 联系电话 /手机 电子邮件 经济类型 企业规模 电 话 联系人 传 真 所属行业 总资产 法人代表 邮 编 成立日期 近三年重大质量、安全、环保事故情况 近三年较大投诉、不良记录及违法行为情况 员工总数 管理人员数 研发人数 自评师数 已通过的管理体系认证 主要质量管理方法 KPI考核体系建立情况 所属单位明细（可附页） 注：1.经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投
资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。
2.企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小型企业划分办法（暂行）》及其说明。特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》。 3.行业划分对照《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）准确填报。
二 主营业务质量水平
主要产品/工程/服务名称： 主要技术/服务指标 本企业水平 同行业水平 国际先进水平 注：本企业水平按上一年指标填报。同行业水平是指国内同行业普遍水平。多类别产品/工程/服务应分表填写，以下同。
三 各级产品质量监督抽查情况（制造业）
时间 2012 产品名称 抽查部门 抽查结论 2013 2014 注：制造业企业提供2012年以来各级质监、工商及行业主管部门对本企业产品实施的所有含监督性质的产品质量检验结果。
四 各级质量监督检查情况（非制造业）
时间 2012 工程、服务项目名称 检查部门 检查结论 2013 2014 注：工程、服务业企业提供2012年以来各级行业主管部门对本企业工程/服务项目实施的所有含监督性质的工程质量、服务质量检查结果。
五 主要产品出口质量情况（出口企业填写）
时间 2012 产品名称 检验检疫部门 出口检验结果情况 2013 2014
六 主要经济效益、安全、环保、节能指标
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 项 目 资产总额 主营业务收入 投资收益 营业外收入 纳税总额 利润总额 销售额 出口总额 总资产贡献率 资产负债率 单位 亿元 亿元 亿元 亿元 亿元 亿元 亿元 万美元 % % 2012 2013 2014 省内行 业排名 全员劳动生产率 万元/人 产品销售率 新产品产值率 万元生产总值综合能耗年下降率 主要物料消耗（可增行填写） 安全指标 环境指标 % % % 注：1、“省内行业排名”为2014年的数据。 2、9—13项指标的内容及计算公式如下：
利润总额+税金总额+利息支出 12
①总资产贡献率= × ×100% 平均资产总额 累计月数
其中：税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。
负债总额 ②资产负债率= ×100% 资产总额
其中：资产及负债均为报告期期末数。
工业增加值 12 ③全员劳动生产率 = × ×100% 全部职工平均人数 累计月数
其中：由于工业增加值按现行价格计算，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。
工业销售产值
④产品销售率 = × 100% 工业总产值（现价） 报告期末新产品产值
⑤新产品产值率= × 100% 同期企业产值
3、主要物料消耗按行业要求填写并注明物料名称。
4、安全指标按行业要求的项目填写，并提供相应的行业限值（可另附页）。 5、环境指标按行业要求的项目填写，并提供相应的行业限值（可另附页）