肠粘连松解术1
对于因手术引起的粘连性肠梗阻，应该尽量使用原切口，切口一端长于原切口，便可顺利进入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的腹膜下不一定没有粘连，也要小心。进腹后以此为开始，将切口下腹膜全部切开，因此应该探查手指可及部位的粘连，确定开腹策略。 如果粘连较松，可用手指推开。
如粘连较紧密，向一侧绕开粘连区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。 如果粘连范围过大，应向已进腹一端扩大切口，分离粘连。
如果腹腔内广泛粘连，无法进入腹腔，可用电刀低功率切开腹直肌后鞘，直视下分离腹膜后进腹。
开腹后进一步探查粘连情况，纤维索带压迫应先钳夹切除，解除肠管压迫后将索带完整切除。注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部，不可误伤，应在靠近腹膜或系膜端的位置切断。
如果是广泛的膜状粘连，应先沿扩张肠管寻找梗阻部位，解除梗阻后，分离形成锐角或致肠管扭曲的粘连，用最小的分离解决梗阻，不要试图将所有拈连松解 ，那样有可能形成新的粘连和新的梗阻。
有位战友提出：
1、小儿疝的疝囊嵌顿后，很水肿，分离的时候很容易分破，不知有没有解决的办法。
2、小儿疝嵌顿后，疝囊水肿增厚明显，分界不清，也不容易分离，不知有没有解决的办法。 这是斜疝手术中经常遇到的问题，我将回答加在这里，算是对以前讲过的斜疝手术的补充。
1、疝囊容易分破，主要原因不是水肿，而是质地变脆，弹性下降，如果和平时一样提拉就容易破。另外，有些嵌顿疝平时并不常疝出，或平时疝囊较小，嵌顿时被内容物在内部扩张后，囊壁变薄。
2、嵌顿疝时，局部解剖结构并未发生改变。之所以感觉结构不清是因为平时习惯于清楚地看着疝囊内、外分离，而今菲薄的疝囊变得水肿增厚，疝囊外膜显示不清所致。其实真正的困难是广泛的渗血，又不能有效地止血，造成视野不清。 解决方法：
一、切开疝囊时位置稍稍向下，避开充血水肿增厚最严重的疝囊颈。
二、横断疝囊是避开看起来路途最近，但实际是陷阱的疝囊颈口狭窄部。子要向下1厘米即可。 三、横断疝囊前，经疝囊后壁辨认精索血管和输精管位置，只要保证其安全，其他结构均可电刀切断。 四、横断后松开所有钳夹上端疝囊的血管钳---------我不拉看你怎么撕！！！ 五、提起精索，沿精索向上分离，可轻松越过疝囊颈口狭窄部。
六、提起上端疝囊断端边缘，用一把血管钳将断端全部夹起。完整的疝囊是最结实的疝囊！！！ 继续往上就简单了。 肠粘连松解术2
对于腹腔内广泛紧密粘连的病例，多为腹腔内感染所致。
近期感染的病例，粘连并不牢固，系膜间隙内多有积脓或积液，可以此作为系膜间隙的标志。如果发现较大脓腔，邻近肠管可能有破口或穿孔，需多加注意。
远期原因造成的粘连，机械梗阻多不完全，肠管位置相对固定，突然加重致完全梗阻的可能较小，多为肠内容物阻塞。最好放弃进一步手术，关腹。术后给予全静脉营养，腹部热疗等，多可治愈。 如果必须手术解决，可按以下顺序进行，希望可以降低手术风险。
一、先沿着腹膜向四周分离，游离显露结肠，并以此为界，尽量避免结肠损伤。(在这种情况下，肠造瘘很难实现，应全力避免出现必须造瘘的情况)。
二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离，应该先找出空肠起始部或/和回肠末端，就像解开一团乱麻线，需要先把线头找到，如果先拉松的地方，局部好像有进展，但是对全局并无好处！ 三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离！不要以肠管为中心分离！
以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向，容易在任意一个肠管交汇处中断，最关键的是粘连部分的强度多大于肠管浆
肌层与粘膜之间的联系，单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙中，造成大面积肠管浆肌层剥脱，造成想切不能切，想留无法留的局面。
沿系膜分离路程较近，容易分清局段肠管位置走向，容易提前规划需要切除或保留肠管的范围，可以避免不必要的肠管间粘连分离。面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离，同时更容易有计划、有重点地保护系膜血管。 四、盆腔分离
盆腔是粘连最严重，肠管位置走向最复杂的部位。应该沿肠管团与盆腔腹膜间隙将肠管团整块游离，不可贸然进入肠管团内部。
五、将系膜理清，粘连肠管团周边游离后，整个肠管团都置于视野范围之内，直视下分离。注意先两头、后中间。先外后内，先系膜后肠管分离。 意飞 wrote:
上面在说甲状腺分离的时候没有十分清楚你的解剖顺序,觉得在解剖甲状腺上动静脉的时候还是有点困难,我的解剖方法是直角血管钳分离出血管后套线结扎,觉得不是很舒服.希望\外科之路\能详细介绍一下.
还有一个就是切甲状腺实体的时候,\外科之路\老师是用电凝还是用线结扎?我喜欢用电凝,但是在近喉返神经入喉地方还是比较怯的,不知道有没有什么好方法可以避免. 谢谢!
游离甲状腺上极常用两种方法。
一种是先游离结扎上动脉，后分离甲状腺上极，常被性急的医生采用，优点是痛快。逢山开路，遇水搭桥，爽！ 第二种则相反。避实击虚，未雨绸缪，稳！
如果采用第二种方法，应该先分离甲状腺上极外侧，判断上极是否需要切除。如果需要紧贴甲状腺被膜分离侧后方，不用特殊技巧，只要用剥离子慢慢多推两下即可。然后切断悬韧带，钝性分离悬韧带后方，可与外侧汇合。最后在甲状腺表面分别结扎切断上动脉前后支。
先扎后断的方法是以前结扎上动脉主干，防止血管回缩。分支结扎不会回缩。 切除甲状腺时，挤切可以使用电凝，排钳适用结扎。
只要保护好甲状腺后壁被膜和部分组织，喉返神经比较安全。电凝会因为热传导损伤，此处最好最先排钳切开分离，然后结扎。
如何练习打结
先不要把线栓在挂钩上就来，在我们开始练习打结前，要先练习线感，即练习手指对线的熟悉和控制。就像乒乓球先练颠球一样。 练习方法
取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。
一、先练抓线，要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操作。注意前手结与后手结开始姿势的差别。 二、前后手转换。
手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不缠线，可完成两种姿势不间断连续转换。 三、长短转换
单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。 四、双手同时调整。 五、闭目练习。
如何练习打结 打结练习
完成上一步练习后，接着练习真正的打结。 一、指尖操作。整个打结过程仅使用手指末节。
二、第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。 三、双手中指食指压线，包括前压和后压。 四、左右开弓。
五、单手收线。利用丝线在手指之间的缠绕，可以在30厘米内实现深部压线。 六、盲打。
七、将线拴在血管钳上盲打。
这样就足够好了吗？不！！！你仅仅是具备了打结的资格。
前面提到将“ 哨兵淋巴结”切除后劈开，发现里面有一块结石，就是一个Mirizzi综合征Ⅰ型的病例。
Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。 1、病理特点及分型
Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜，当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性黏连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，而引起胆囊胆管瘘。
一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件:（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段;（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;（3）嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;（4）胆囊三角有炎症。
胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关:（1）胆囊三角有严重的炎症浸润;（2）有纤维化和瘢痕形成;（3）胆囊收缩，胆囊内压增高;（4）胆囊管与胆总管解剖结构异常。
1989年Csendes对本征进行研究后认为Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理过程，随着病情的进展，可以分为四个不同的阶段，即四型。Ⅰ型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管（又称Mirizzi综合征原型）;Ⅱ型:形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型:瘘口超过了胆总管周径的2/3;Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。 2、诊断
Mirizzi综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，因此术前诊断率较低。由于本病的临床表现和实验室检查均无特异性，要诊断本病，主要依赖于影像学检查和术中所见。B超为本征的首选影像学检查，其特点为:（1）胆囊颈或管结石嵌顿，胆囊管可扩张;（2）肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张;（3）从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管直径大小正常。B超可发现胆囊、胆道结石，特别是发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，部分病例可探及肝总管及肝内胆管扩张，对诊断此征意义较大。术前或（和）术中胆道直接造影是较好的诊断方法，也可发现Mirizzi综合征特异的表现:结石表现为胆囊侧方的充盈缺损，胆囊管以上肝总管明显扩张，以下的胆总管细小，外形突变的部位即是结石嵌顿的位置。PTC、ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系，是确诊本征的主要检查手段。如B超怀疑本综合征，结合PTC或ERCP检查，可提高正确诊断率，但PTC、ERCP检查有创伤性，增加患者的痛苦，且有并发症发生的可能。目前，新型的非创伤性检查方法磁共振胆胰管造影诊断价值高，且无明显副作用，能很好地显示胆系的正常或异常解剖。 3、治疗
Mirizzi综合征的治疗原则为切除胆囊，取净结石，解除梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流。依据病理损伤程度通常选择以下手术方法:Ⅰ型做胆囊切除术。但由于长期胆囊炎症导致胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊周围炎和周围组织包括胆总管紧密黏连，如果按照常规方法进行胆囊切除容易发生胆道损伤，引起严重的术后并发症。
我们体会术中应注意以下几点:（1）先行胆囊切开减压，回纳嵌顿的结石，取出结石，看清胆囊的轮廓后仔细分离胆囊，才能避免损伤胆（肝）总管。如果按照常规先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉或胆囊管，不易成功，并容易造成临近组织
损伤。（2）对于胆囊管因炎症反应已经闭合者，不必强行分离后进行结扎或缝扎，否则会增加发生胆管损伤的机会。（3）分离Hartman袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术，将残留部分的胆囊壁，其黏膜可用石碳酸烧灼。（4）手术中如果遇到解剖不清，找不到胆总管，可以进行术中胆道造影，既可以了解解剖关系，又可以明确诊断。（5）术中于瘘口周围常规放置腹腔引流管，可以引流漏出的胆汁，防止胆瘘。Ⅱ型瘘口小于胆管周径1/3者，行胆囊切除后可直接修补瘘口，并常规在胆总管内放置T管引流，切忌直接经瘘口在胆管内放置T管修补，以免引起胆管狭窄。Ⅱ型瘘口较大者、Ⅲ型瘘口超过胆总管半径，难以修补且易发生术后胆瘘和狭窄，宜在胆囊切除后行Roux-en-y胆道空肠吻合术，于吻合口置T管引流。
鉴于Mirizzi综合征时，胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连，我们不推荐用腹腔镜治疗本病。 （转，我感觉写的很全面）
如何练习打结 套线
套线有两种方法：手套线（浅）和钳带线（深）。
手套线和钳带线都有四种方法：先套后绕、先绕后套、只绕不套（打结时现套）和开放套线（不需扶钳或自己扶钳）。 钳带线绕线方法有两派：绕钳派和绕线派。
具体使用那种方法，要根据实际情况，采用作合理的方法。
注意：不需扶钳者松手！无拉力！可直视！套线完成后不需再拉动结扎线、打结侧面向自己、双手均可完成。