急性肺损伤?急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 中华医学会重症医学分会
Guidel ines for managemen t of acute lung in jury?a cute respiratory distress syndrome: an ev idence- based
update by the Chinese Soc iety of Cr itical CareMedic ine (2006) Chinese S ociety of C ritical CareM ed icine,
Ch ineseM ed ical A ssociation Corresp ond ing au thors: Q IU H ai2bo (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, N anj ing Z hong d a H osp ital,
S ou th2E ast U niversity , N anj ing 210009, J iang su, Ch ina. Em ail: haiboq2000@y ahoo. com. cn ) and L IU D a2w ei (D ep artm ent of C ritical Care M ed icine, P ek ing U nion M ed ical Colleg e H osp ital, Ch inese M ed ical S cience A cad emy , B eij ing 100730, Ch ina. Em ail: dw liu@m edm ail. com. cn or dw liu@p um ch. cn)
【Abstract】 Objective In 2006, Ch inese crit ical care experts drafted management guidelines fo r
diagno sis and therapy of acute lung injury (AL I) ?a cute resp irato ry dist ress syndrome (ARDS) , that would
be of p ract ical use fo r the clinician, and th is effo rtmay serve to increase nat ionw ide aw areness and to imp rove
the t reatment result of AL I?A RDS. Methods The p rocess included a modified Delph imethod, a consensus
conference, several subsequent smaller meet ings of subgroup s and key individuals, teleconferences, and
elect ronic based discussion among subgroup s and among the ent ire comm it tee. The modified Delph i
methodo logy used fo r grading recommendat ions w as derived from a 2001 publicat ion sponso red by the
Internat ional Sep sis Fo rum. A systemat ic review of the literature w as undertook, and the repo rted results
w ere graded into five levels to create recommendat ion grading from A to E, w ith a being the h ighest grade.
Results It is essent ial to cont ro l the p rimary disease in AL I?A RDS. Ro le of noninvasive po sit ive2p ressure
vent ilat ion in AL I?A RDS is undefined. Noninvasive po sit ive2p ressure vent ilat ion can no t be considered in
pat ientsw ith coma, shock and damage of airw ay clearance. L im itat ion of end2insp irato ry p lateau p ressure is
impo rtant in the management of ARDS and may be facilitated by perm issive hypercapnia. Recruitment
maneuver should be considered to open co llap sed lung and imp rove
oxygenat ion. A m inimum amount of
po sit ive end2exp irato ry p ressure (PEEP) should be set to p revent atelectasis at end exp irat ion in ARDS. If it
is po ssible, set t ing the level of PEEP may be guided by measurement of stat ic pulmonary p ressure2vo lume
curve. U nless cont raindicated, pat ientsw ith ARDS should be maintained sem i2recumbent. P rone po sit ioning
should be considered in the pat ientsw ith severest ARDS. Sedat ion p ro toco ls should be used. Paralysis is no t
recommended. The lim ited fluid management st rategy is beneficial fo r ARDS. Co rt ico stero id is no t
recommended fo r ARDS. The ro le of o ther drugs is uncertain in ARDS. Conclus ion Evidence2based
recommendat ions can be made regarding many aspects of the acute management of AL I?A RDS that w ill
hopefully t ranslate into imp roved outcomes fo r the crit ically ill pat ient. The guidelinesw ill be updated w hen
some impo rtant new know ledge becomes available. 急性肺损伤(AL I)?急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一 种常见危重症, 病死率极高, 严重威胁重症患者的生命并影 响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足的发展, 但对 AL I?A RDS 的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症 医学分会以循证医学证据为基础, 采用国际通用的方法, 经 广泛征求意见, 反复认真讨论, 达成关于成人AL I?A RDS 诊 断和治疗方面的共识, 以期对成人AL I?A RDS 诊断和治疗进 行规范。中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证 据的发展及新的共识, 对《AL I?A RDS 诊断和治疗指南》进行 更新。指南中的推荐意见依据2001 年国际感染论坛( ISF) 提 出的Delph i 分级标准(表1)。将指南中涉及的文献按照研究 方法和结果分成5 个层次, 推荐意见的推荐级别分为A～ E 级, 其中A 级为最高。但需要说明的是推荐等级并不代表特 别建议, 而只是文献的支持程度。 1 AL I?ARDS 的概念与流行病学
AL I?A RDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源 性疾病过程中, 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造 成弥漫性肺间质及肺泡水肿, 导致的急性低氧性呼吸功能不 全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气?血流 比例失调为病理生理特征, 临床表现为进行性低氧血症和呼 吸窘迫, 肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。 流行病学调查显示AL I?A RDS 是临床常见危重症。根据 1994 年欧美联席会议提出的AL I?A RDS 诊断标准,AL I 发 病率为每年18?10 万, ARDS 为每年13?10 万～ 23?10 万。 2005 年的研究显示,AL I?A RDS 发病率为每年79?10 万和 59?1 0 万。提示AL I?A RDS 发病率显著增高, 明显增加了社
会和经济负担, 甚至可与胸部肿瘤、获得性免疫缺陷综合征 (A IDS)、哮喘或心肌梗死等相提并论。
多种危险因素可诱发AL I?A RDS, 主要包括: ①直接肺
损伤因素: 严重肺部感染, 胃内容物吸入, 肺挫伤, 吸入有毒 气体, 淹溺、氧中毒等; ②间接肺损伤因素: 严重感染, 严重的 非胸部创伤, 重症急性胰腺炎, 大量输血, 体外循环, 弥散性 血管内凝血等。
病因不同,ARDS 患病率也明显不同。严重感染时AL I? ARDS 患病率可高达25%～ 50% , 大量输血可达40% , 多发 性创伤达到11%～ 25% , 严重误吸时也可达9%～ 26%。同时 存在2 个或3 个危险因素时,AL I?A RDS 患病率进一步升高。 另外, 危险因素持续作用时间越长,AL I?A RDS 患病率越高, 持续24、48 和72 h 时分别为76%、85% 和93%。
虽然不同研究对ARDS 病死率的报道差异较大, 总体来
说, 目前ARDS 的病死率仍较高。对1967—1994 年国际上正 式发表的ARDS 临床研究文献进行荟萃分析, 3 264 例ARDS 患者的病死率在50% 左右。中国上海15 家医院成人重症监护 室( ICU ) 2001 年3 月—2002 年3 月ARDS 病死率也高达 6815%。不同研究中ARDS 的病因构成、疾病状态和治疗条 件的不同可能是导致ARDS 病死率不同的主要原因。
〃706〃 中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2 AL I?ARDS 病理生理与发病机制
AL I?A RDS 的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细 血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水 肿、肺泡塌陷导致严重通气?血流比例失调, 特别是肺内分流 明显增加, 从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小 血栓形成引发肺动脉高压。
ARDS 早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺
泡上皮细胞屏障的通透性增高, 肺泡与肺间质内积聚大量的 水肿液, 其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细 胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面, 进一步向 肺间质和肺泡腔移行, 释放大量促炎介质, 如炎症细胞因子、 过氧化物、白细胞三烯、蛋白酶、血小板活化因子等, 参与中 性粒细胞介导的肺损伤。除炎症细胞外, 肺泡上皮细胞以及 成纤维细胞也能产生多种细胞因子, 从而加剧炎症反应过 程。凝血和纤溶紊乱也参与了ARDS 的病程,ARDS 早期促 凝机制增强, 而纤溶过程受到抑制, 引起广泛血栓形成和纤 维蛋白的大量沉积, 导致血管堵塞以及微循环结构受损。 ARDS 早期在病理学上可见弥漫性肺损伤、透明膜形成及 é 型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿, ê 型肺泡上皮细胞增 生和肺间质纤维化等表现。
少数AL I?A RDS 患者在发病1 周内可缓解, 但多数患者 在发病5～ 7 d 后病情仍然进展, 进入亚急性期。在AL I? ARDS 的亚急性期, 病理学上可见肺间质和肺泡纤维化,
ê 型肺泡上皮细胞增生, 部分微血管破坏并出现大量新生血 管。部分患者呼吸衰竭持续超过14 d, 病理学上常表现为严 重的肺纤维化, 肺泡结构破坏和重建。 3 AL I?ARDS 的临床特征与诊断
一般认为,AL I?A RDS 具有以下临床特征: ①急性起病,
在直接或间接肺损伤后12～ 48 h 内发病; ②常规吸氧后低氧 血症难以纠正; ③肺部体征无特异性, 急性期双肺可闻及湿 口罗音, 或呼吸音减低; ④早期病变以间质性为主, X 线胸片常 无明显改变。病情进展后, 可出现肺内实变, 表现为双肺野普 遍密度增高, 透亮度减低, 肺纹理增多、增粗, 可见散在斑片状 密度增高阴影, 即弥漫性肺浸润影; ⑤无心功能不全证据。 目前AL I?A RDS 诊断仍广泛沿用1994 年欧美联席会议 提出的诊断标准: ①急性起病; ②氧合指数(PaO 2 ?F
iO 2 ) ≤
200mm Hg〔1mm Hg= 01133 kPa, 不管呼气末正压(PEEP)
水平〕; ③正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影; ④肺动脉 嵌顿压≤18 mm Hg, 或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO 2 ?F
iO 2≤300 mm Hg 且满足上述其他标准, 可诊断AL I。 4 AL I?ARDS 的治疗
411 原发病治疗: 全身性感染、创伤、休克、烧伤、重症急性 胰腺炎等是导致AL I?A RDS 的常见病因。严重感染患者有 25%～ 50% 发生AL I?A RDS, 而且在感染、创伤等导致的多 器官功能障碍综合征(MODS) 中, 肺往往是最早发生衰竭的 器官。目前认为, 感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS 的根本原因。控制原发病, 遏制其诱导的全身失控性炎症反 应, 是预防和治疗AL I?A RDS 的必要措施。
推荐意见1: 积极控制原发病是遏制AL I?A RDS 发展的 必要措施。(E 级) 412 呼吸支持治疗
41211 氧疗:AL I?A RDS 患者吸氧治疗的目的是改善低氧 血症, 使动脉血氧分压(PaO 2) 达到60～ 80mm Hg。可根据低 氧血症的改善程度和治疗反应调整氧疗方式, 首先使用鼻导 管, 当需要较高的吸氧浓度时, 可采用可调节吸氧浓度的文 丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ARDS 患者往往 低氧血症严重, 大多数患者一旦诊断明确, 常规的氧疗常常 难以奏效, 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 推荐意见2: 氧疗是纠正AL I?A RDS 患者低氧血症的基 本手段。(E 级)
41212 无创机械通气(N IV ) : N IV 可避免气管插管和气管 切开引起的并发症, 近年来得到了广泛的推广应用。尽管随 机对照试验(RCT ) 证实N IV 治疗慢性阻塞性肺疾病
(CO PD) 和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭疗效肯定, 但 是N IV 在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄 今为止, 尚无足够的资料显示N IV 可以作为AL I?A RDS 导 致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中N IV 对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大, 可能与导致低 氧性呼吸衰竭的病因不同有关。2004 年一项荟萃分析显示, 在不包括CO PD 和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患 者中, 与标准氧疗相比,N IV 可明显降低气管插管率, 并有降 低ICU 住院时间及住院病死率趋势。但分层分析显示N IV 对 AL I?A RDS 的疗效并不明显。最近N IV 治疗54 例AL I? ARDS 患者的临床研究显示, 70%的患者应用N IV 治疗无
效。逐步回归分析显示, 休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒 是ARDS 患者N IV 治疗失败的预测指标。一项RCT 研究显 示, 与标准氧疗比较, N IV 虽然在应用第一小时明显改善 AL I?A RDS 患者的氧合, 但不能降低气管插管率, 也不能改 善患者预后。可见,AL I?A RDS 患者应慎用N IV。 当ARDS 患者意识清楚、血流动力学稳定, 并能够得到
严密监测和随时可进行气管插管时, 可以尝试N IV 治疗。 Sevransky 等建议, 在治疗全身性感染引起的AL I?A RDS 时, 如果预计患者的病情能够在48～ 72 h 内缓解, 可以考虑应用 N IV。
应用N IV 可使部分合并免疫抑制的AL I?A RDS 患者避 免有创机械通气, 从而避免呼吸机相关性肺炎(VA P) 的发 生, 并可能改善预后。目前, 2 个小样本RCT 研究和1 个回顾 性研究结果均提示, 因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭 患者可以从N IV 中获益。对40 例实体器官移植急性低氧性 呼吸衰竭患者的RCT 研究显示, 与标准氧疗相比,N IV 组气 管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU 时间和ICU 病死 率均明显降低, 但住院病死率无差别。而对52 例免疫抑制合 并急性低氧性呼吸衰竭患者(主要是血液系统肿瘤) 的RCT 研究也显示, 与常规治疗方案比较,N IV 联合常规治疗方案 可明显降低气管插管率, 而且ICU 病死率和住院病死率也均 明显减低。对237 例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分 析显示,N IV 可以改善预后。因此, 免疫功能低下的患者发生 AL I?A RDS, 早期可首先试用N IV。
一般认为,AL I?A RDS 患者在以下情况时不适宜应用
N IV: ①意识不清; ②血流动力学不稳定; ③气道分泌物明显 增加, 而且气道自洁能力不足; ④因脸部畸形、创伤或手术等 不能佩戴鼻面罩; ⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期 食管及上腹部手术; ⑥危及生命的低氧血症。应用N IV 治疗 AL I?A RDS 时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。如