N IV 治疗1～ 2 h 后, 低氧血症和全身情况得到改善, 可继续 应用N IV; 若低氧血症不能改善或全身情况恶化, 提示N IV 表1 推荐级别与研究文献的分级 推荐级别研究文献的分级
A 至少有2 项é 级研究结果支持é 大样本、随机研究, 结论确定, 假阳性或假阴性错误的风险较低
B 仅有1 项é 级研究结果支持ê 小样本、随机研究, 结论不确定, 假阳性和?或假阴性错误的风险较高
C 仅有ê 级研究结果支持? 非随机, 同期对照研究 D 至少有1 项? 级研究结果支持ì 非随机, 历史对照研究和专家意见 E 仅有ì 级或í 级研究结果支持í 系列病例报道, 非对照研究和专家意见 中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112 〃707〃
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 治疗失败, 应及时改为有创机械通气。
推荐意见3: 预计病情能够短期缓解的早期AL I?A RDS 患者可考虑应用N IV。(C 级)
推荐意见4: 合并免疫功能低下的AL I?A RDS 患者早期 可首先试用N IV。(C 级)
推荐意见5: 应用N IV 治疗AL I?A RDS 应严密监测患者
的生命体征及治疗反应。意识不清、休克、气道自洁能力障碍 的AL I?A RDS 患者不宜应用N IV。(C 级) 41213 有创机械通气
4121311 机械通气的时机选择:ARDS 患者经高浓度吸氧 仍不能改善低氧血症时, 应气管插管进行有创机械通气。 ARDS 患者呼吸功明显增加, 表现为严重的呼吸困难, 早期 气管插管机械通气可降低呼吸功, 改善呼吸困难。虽然目前 缺乏RCT 研究评估早期气管插管对ARDS 的治疗意义, 但一 般认为, 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血 症, 降低呼吸功, 缓解呼吸窘迫, 并能够更有效地改善全身缺 氧, 防止肺外器官功能损害。
推荐意见6: ARDS 患者应积极进行机械通气治疗。 (E 级)
4121312 肺保护性通气: 由于ARDS 患者大量肺泡塌陷, 肺 容积明显减少, 常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和 气道平台压过高, 加重肺及肺外器官损伤。目前有5 项多中心 RCT 研究比较了常规潮气量与小潮气量通气对ARDS 病死 率的影响。Amato 和ARDSnet 研究显示, 与常规潮气量通气 组比较, 小潮气量通气组ARDS 患者病死率显著降低, 另外3 项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。进一步分析显 示, 阴性结果的3 项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮 气量差别较小, 可能是导致阴性结果的主要原因之一。 气道平台压能够客观反映肺泡内压, 其过度升高可导致
呼吸机相关性肺损伤(VAL I)。在上述5 项多中心RCT 研究 中, 小潮气量组的气道平台压均< 30 cm H2O (1 cm H2O = 01098 kPa) , 其中结论为小潮气量降低病死率的2 项研究中, 对照组气道平台压> 30 cm H2O , 而不降低病死率的3 项研 究中, 对照组气道平台压均< 30 cm H2O。若按气道平台压分 组(< 23、23～ 27、27～ 33、> 33 cm H2O ) , 随气道平台压升 高, 病死率显著升高(P = 01002)。而以气道平台压进行调整,
不同潮气量通气组(5～ 6、7～ 8、9～ 10、11～ 12 m l?kg) 病死 率无显著差异(P = 01180) , 并随气道平台压升高, 病死率显 著增加(P < 01001) 。说明在实施肺保护性通气策略时, 限制 气道平台压比限制潮气量更为重要。
由于ARDS 肺容积明显减少, 为限制气道平台压, 有时
不得不将潮气量降低, 允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 高 于正常值, 即所谓的允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症 是肺保护性通气策略的结果, 并非ARDS 的治疗目标。急性 二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变, 包 括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心排血量增加 等。但研究证实, 实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳 酸血症是安全的。当然, 颅内压增高是应用允许性高碳酸血 症的禁忌证。酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用, 目前尚无明确的二氧化碳分压上限值标准, 一般主张保持 pH 值> 7120, 否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。
推荐意见7: 对ARDS 患者实施机械通气时应采用肺保护 性通气策略, 气道平台压不超过30～ 35 cm H2O。(B 级) 4121313 肺复张: 充分复张ARDS 塌陷肺泡是纠正低氧血 症和保证PEEP 效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫 采取的小潮气量通气往往不利于ARDS 塌陷肺泡的膨胀, 而 PEEP 维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目 前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP 递增法 及压力控制法(PCV )。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气
方式, 推荐吸气压为30～ 45 cm H2O、持续时间为30～ 40 s。临 床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张, 改善氧 合, 降低肺内分流。一项RCT 研究显示, 与常规潮气量通气 比较, 采用肺复张手法合并小潮气量通气, 可明显改善ARDS 患者的预后。然而,ARDSnet 对肺复张手法的研究显示, 肺 复张手法并不能改善氧合, 试验也因此而中断。有学者认为, 得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。肺复张手 法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设 定对肺复张的效应有明显影响, 不同肺复张手法效应也不尽 相同。另外,ARDS 病因不同, 对肺复张手法的反应也不同, 一般认为, 肺外源性ARDS 对肺复张手法的反应优于肺内源 性ARDS;ARDS 病程也影响肺复张手法的效应, 早期ARDS 肺复张效果较好。
值得注意的是, 肺复张手法可能影响患者的循环状态,
实施过程中应密切监测。
推荐意见8: 可采用肺复张手法促进ARDS 患者塌陷肺 泡复张, 改善氧合。(E 级)
4121314 PEEP 的选择:ARDS 广泛肺泡塌陷不但可导致顽 固性低氧血症, 而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产 生剪切力会导致或加重VAL I。充分复张塌陷肺泡后应用适 当水平PEEP 防止呼气末肺泡塌陷, 改善低氧血症, 并避免 剪切力, 防治VAL I。因此,ARDS 应采用能防止肺泡塌陷的 最低PEEP。
对ARDS 最佳PEEP 的选择目前仍存在争议。通过荟萃
分析比较不同PEEP 对ARDS 患者生存率的影响, 结果表明, PEEP> 12 cm H2O、尤其是> 16 cm H2O 时可明显改善生存 率。有学者建议可参照肺静态压力- 容积(P- V ) 曲线低位 转折点压力来选择PEEP。Amato 及V illar 的研究显示, 在小 潮气量通气的同时, 以静态P - V 曲线低位转折点压力 + 2 cm H2O 作为PEEP, 结果显示, 与常规通气相比,ARDS 患者的病死率明显降低。若有条件, 应根据静态P- V 曲线低 位转折点压力+ 2 cm H2O 来确定PEEP。
推荐意见9: 应使用能够防止肺泡塌陷的最低PEEP,
有条件的情况下, 应该根据静态P- V 曲线低位转折点压力 + 2 cm H2O 来确定PEEP。(C 级)
4121315 自主呼吸: 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加 ARDS 患者肺重力依赖区的通气, 改善通气?血流比例失调, 改善氧合。一项前瞻、对照研究显示, 与控制通气相比, 保留 自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU 住院时 间均明显减少。因此, 在循环功能稳定、人机协调性较好的情 况下,ARDS 患者机械通气时有必要保留自主呼吸。 推荐意见10:ARDS 患者机械通气时应尽量保留自主呼 吸。(C 级)
4121316 半卧位:ARDS 患者合并VA P 往往使肺损伤进一 步恶化, 预防VA P 具有重要的临床意义。机械通气患者平卧 位易发生VA P。研究表明, 由于气管插管或气管切开导致声 门的关闭功能丧失, 机械通气患者胃肠内容物易反流误吸进 入下呼吸道, 导致VA P。低于30°的平卧位是医院内获得性肺 炎的独立危险因素。前瞻性RCT 研究显示, 机械通气患者平 卧位和半卧位(头部抬高45°以上) 时VA P 的患病率分别为 34% 和8% (P = 01003) , 经微生物培养确诊的VA P 患病率分 别为23% 和5% (P = 01018)。说明半卧位可显著降低机械通 气患者VA P 的发生。因此, 除非有脊髓损伤等体位改变禁忌 证, 机械通气患者均应保持半卧位, 预防VA P 发生。 推荐意见11: 若无禁忌证, 机械通气的ARDS 患者应采 用30°～ 45°半卧位。(B 级)
4121317 俯卧位通气: 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯 度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动, 明显改善氧合。一
项随机研究采用每日7 h 俯卧位通气, 连续7 d, 结果表明, 俯 卧位通气能明显改善ARDS 患者氧合, 但对病死率无明显影 响。然而, 若依据PaO 2 ?F
iO 2 对患者进行分层分析结果显示, PaO 2 ?F
iO 2< 88 mm Hg 的患者俯卧位通气后病死率明显降
低。此外, 依据简化急性生理评分ê (SA PSê ) 进行分层分析
〃708〃 中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 显示, SA PSê 高于49 分的患者采用俯卧位通气后病死率显 著降低。最近, 另外一项每日20 h 俯卧位通气的RCT 研究显 示, 俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势。可 见, 对于常规机械通气治疗无效的重度ARDS 患者, 可考虑 采用俯卧位通气。
严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的 不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。当然, 体位改变 过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并 发症, 需要予以预防, 但严重并发症并不常见。 推荐意见12: 常规机械通气治疗无效的重度ARDS 患 者, 若无禁忌证, 可考虑采用俯卧位通气。(D 级)
4121318 镇静、镇痛与肌松: 机械通气患者应考虑使用镇静 镇痛剂, 以缓解焦虑、躁动、疼痛, 减少过度的氧耗。合适的镇 静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案, 包括镇静目 标和评估镇静效果的标准, 根据镇静目标水平来调整镇静剂 的剂量。临床研究中常用Ram say 评分来评估镇静深度、制定 镇静计划, 以Ram say 评分3～ 4 分作为镇静目标。每日均需 中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒, 以判断患者的镇静 程度和意识状态。RCT 研究显示, 与持续镇静相比, 每日间 断镇静患者的机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间均 明显缩短, 气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下 降。可见, 对机械通气的ARDS 患者应用镇静剂时应先制定 镇静方案, 并实施每日唤醒。
危重患者应用肌松药后, 可能延长机械通气时间、导致
肺泡塌陷和增加VA P 发生率, 并可能延长住院时间。机械通 气的ARDS 患者应尽量避免使用肌松药物, 如确有必要使用 肌松药物, 应监测肌松水平以指导用药剂量, 以预防膈肌功 能不全和VA P 的发生。
推荐意见13: 对机械通气的ARDS 患者, 应制定镇静方 案(镇静目标和评估)。(B 级)
推荐意见14: 对机械通气的ARDS 患者, 不推荐常规使 用肌松剂。(E 级)
41214 液体通气: 部分液体通气是在常规机械通气的基础 上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合 物, 以降低肺泡表面张力, 促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。 研究显示, 部分ARDS 患者液体通气72 h 后, 肺顺应性可以 得到改善, 并且改善气体交换, 对循环无明显影响。但患者预 后均无明显改善, 病死率仍高达50% 左右。近期对90 例AL I? ARDS 患者的RCT 研究显示, 与常规机械通气相比, 部分液 体通气既不缩短机械通气时间, 也不降低病死率, 进一步分 析显示, 对于年龄< 55 岁的患者, 部分液体通气有缩短机械 通气时间的趋势, 能改善AL I?A RDS 患者的气体交换, 增加 肺顺应性, 可作为严重ARDS 患者常规机械通气无效时的一 种选择。
41215 体外膜氧合技术(ECMO ) : 建立体外循环后可减轻 肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示, 严重的 ARDS 患者应用ECMO 后存活率为46%～ 66% 。但RCT 研 究显示, ECMO 并不改善ARDS 患者预后。随着ECMO 技术 的改进, 需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO 在 ARDS 治疗中的地位。
413 AL I?A RDS 药物治疗
41311 液体管理: 高通透性肺水肿是AL I?A RDS 的病理生 理特征, 肺水肿程度与AL I?A RDS 的预后呈正相关, 因此, 通 过积极的液体管理改善AL I?A RDS 患者肺水肿具有重要的 临床意义。
研究显示, 液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低
显著相关, 且对于创伤导致的AL I?A RDS 患者, 液体正平衡 使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺 部病理情况, 缩短机械通气时间, 进而减少VA P 等并发症的 发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心排血量下
降, 器官灌注不足。因此,AL I?A RDS 患者的液体管理必需考 虑到二者的平衡, 必需在保证器官灌注前提下进行。 最近ARDSnet 完成了一项不同ARDS 液体管理策略的
研究, 结果显示, 尽管限制性液体管理(利尿和限制补液) 组 与非限制性液体管理组病死率无明显差异, 但与非限制性液 体管理组相比, 限制性液体管理组患者第一周的液体平衡为 负平衡(- 136 m l 比+ 6 992m l) , PaO 2 ?F
iO 2 明显改善, 肺损
伤评分明显降低, ICU 住院时间明显缩短。特别值得注意的 是, 限制性液体管理组休克和低血压的发生率并无增加。可 见, 在维持循环稳定, 保证器官灌注的前提下, 限制性液体管 理策略对AL I?A RDS 患者是有利的。
ARDS 患者采用晶体液还是胶体液进行液体复苏一直