存在争论。最近的大规模RCT 研究显示, 应用白蛋白进行液 体复苏, 在改善生存率、器官功能保护、机械通气时间及ICU 住院时间等方面与生理盐水无显明差异。但值得注意的是, 胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要 因素。研究证实, 低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS 的 独立危险因素, 而且低蛋白血症可导致ARDS 病情进一步恶 化, 并使机械通气时间延长, 病死率也明显增加。因此, 对低 蛋白血症的ARDS 患者, 有必要输入白蛋白或人工胶体液, 提高胶体渗透压。最近2 个多中心RCT 研究显示, 对于存在 低蛋白血症(血浆总蛋白< 50～ 60 g?L ) 的AL I?ARDS 患者, 与单纯应用速尿相比, 尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降 低病死率, 但可明显改善氧合、增加液体负平衡, 并缩短休克 时间。因此, 对于存在低蛋白血症的ARDS 患者, 在补充白蛋 白等胶体溶液的同时联合应用速尿, 有助于实现液体负平 衡, 并改善氧合。人工胶体液对ARDS 是否也有类似的治疗 效应, 需进一步研究证实。
推荐意见15: 在保证组织器官灌注前提下, 应实施限制
性液体管理, 有助于改善AL I?A RDS 患者的氧合和肺损伤。 (B 级)
推荐意见16: 存在低蛋白血症的ARDS 患者, 可通过补 充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂, 有助于实现液体负平 衡, 并改善氧合。(C 级)
41312 糖皮质激素: 全身和局部炎症反应是AL I?A RDS 发 生和发展的重要机制, 研究显示, 血浆和肺泡灌洗液中炎症 因子浓度升高与ARDS 病死率呈正相关。长期以来, 大量的 研究都试图应用糖皮质激素来控制炎症反应, 预防和治疗 ARDS。早期的3 项多中心RCT 研究观察了大剂量糖皮质激 素对ARDS 的预防和早期治疗作用, 结果显示, 糖皮质激素 既不能预防ARDS 的发生, 对早期ARDS 也没有治疗作用。 但对于过敏原因导致的ARDS 患者, 早期应用糖皮质激素经 验性治疗可能有效。此外, 感染性休克并发ARDS 的患者, 如 合并有肾上腺皮质功能不全, 可考虑应用替代剂量的糖皮质 激素。持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS 晚期病 情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素能抑制ARDS 晚 期持续存在的炎症反应, 并能防止过度的胶原沉积, 从而有 可能对晚期ARDS有保护作用。小样本RCT 试验显示, 对于 治疗1 周后未好转的ARDS 患者, 糖皮质激素治疗组的病死 率明显低于对照组, 感染发生率与对照组无差异, 高血糖发 生率低于对照组。然而, 最近ARDSnet 的一项研究观察了糖 皮质激素对晚期ARDS (患病7～ 24 d) 的治疗效应, 结果显 示, 糖皮质激素治疗(甲基泼尼松龙2mg〃kg- 1〃d- 1, 分4 次 静脉滴注, 14 d 后减量) 并不降低60 d 病死率, 但可明显改善 低氧血症和肺顺应性, 缩短患者的休克持续时间和机械通气 时间。进一步亚组分析显示,ARDS 发病> 14 d 者应用糖皮
质激素会明显增加病死率。可见, 对于晚期ARDS 患者不宜 常规应用糖皮质激素治疗。
推荐意见17: 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗 ARDS。(B 级)
41313 一氧化氮(NO ) 吸入:NO 吸入可选择性扩张肺血管,
中国危重病急救医学2006 年12 月第18 卷第12 期 Ch in Crit CareM ed,December 2006,Vo l. 18,No112 〃709〃
? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 而且NO 分布于肺内通气良好的区域, 可扩张该区域的肺血 管, 显著降低肺动脉压, 减少肺内分流, 改善通气?血流比例 失调, 并且可减少肺水肿形成。临床研究显示,NO 吸入可使 约60% 的ARDS 患者氧合改善, 同时肺动脉压、肺内分流明 显下降, 但对平均动脉压和心排血量无明显影响。但是氧合 改善效果也仅限于开始吸入NO 治疗的24～ 48 h 内。2 个 RCT研究证实,NO 吸入并不能改善ARDS 的病死率。因此, 吸入NO 不宜作为ARDS 的常规治疗手段, 仅在一般治疗无 效的严重低氧血症时可考虑应用。
推荐意见18: 不推荐吸入NO 作为ARDS 的常规治疗。 (A 级)
41314 肺泡表面活性物质(PS) :ARDS 患者存在PS 减少或 功能丧失, 易引起肺泡塌陷。PS 能降低肺泡表面张力, 减轻 肺部炎症反应, 阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤。因此, 补 充PS 可能成为ARDS 的治疗手段。但是, 早期的RCT 研究显 示, 应用PS 后,ARDS 患者的血流动力学指标、动脉氧合、机 械通气时间、ICU 住院时间和30 d 生存率并无明显改善。有 学者认为阴性结果可能与PS 剂量不足有关。随后的小样本 剂量对照研究显示, 与安慰剂组及PS 50 mg?kg应用4 次组 比较, 100 mg?kg应用4 次和8 次, 有降低ARDS 28 d 病死率 的趋势(4318%、5010% 比1818%、1616% , P = 01075) 。2004 年有2 个中心参加的RCT 研究显示, 补充PS 能够短期内(24 h) 改善ARDS 患者的氧合, 但并不影响机械通气时间和病死 率。最近一项针对心脏手术后发生ARDS 补充PS 的临床研 究显示, 与既往病例比较, 治疗组氧合明显改善, 而且病死率 下降。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的 问题, 如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源 等。因此, 尽管早期补充肺泡表面活性物质有助于改善氧合, 但不能将其作为ARDS 的常规治疗手段。有必要进一步研 究, 明确其对ARDS 预后的影响。
41315 前列腺素E1 (PGE1) : PGE1 不仅是血管活性药物, 还 具有免疫调节作用, 可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性, 发挥抗炎作用。但是PGE1 没有组织特异性, 静脉注射PGE1 会引起全身血管舒张, 导致低血压。关于静脉注射PGE1 用于 治疗AL I?A RDS, 目前已经完成了多个RCT 研究, 但无论是
持续静脉注射PGE1 还是间断静脉注射脂质体PGE1, 与安慰 剂组相比, PGE1 组在28 d 病死率、机械通气时间和氧合等方 面并无益处。有研究报道吸入型PGE1 可改善氧合, 但这需要 进一步RCT 研究证实。因此, 只有在AL I?A RDS 患者低氧血 症难以纠正时, 才可考虑吸入PGE1 治疗。
41316 抗氧化剂丙半胱氨酸(P rocysteine) 和N - 乙酰半胱 氨酸(NAC) : NAC 和丙半胱氨酸通过提供合成谷胱甘肽 (GSH) 的前体物质半胱氨酸, 提高细胞内GSH 水平, 依靠 GSH 氧化还原反应来清除体内氧自由基, 从而减轻肺损伤。 静脉注射NAC 对AL I 患者可以显著改善全身氧合和缩短机 械通气时间。而近期在ARDS 患者中进行的ê 期临床试验证 实,NAC 有缩短肺损伤病程和阻止肺外器官衰竭的趋势, 不 能减少机械通气时间和降低病死率。丙半胱氨酸的ê、? 期 临床试验也证实不能改善ARDS 患者预后。因此, 尚无足够 证据支持NAC 等抗氧化剂用于治疗ARDS。
41317 环氧化酶抑制剂: 布洛芬等环氧化酶抑制剂, 可抑制 AL I?A RDS 患者血栓素A 2 的合成, 对炎症反应有强烈抑制 作用。小规模临床研究发现, 布洛芬可改善全身性感染患者 的氧合与呼吸力学。对严重感染的临床研究发现, 布洛芬可 降低体温、减慢心率和减轻酸中毒, 但亚组分析(ARDS 患者 130 例) 显示, 布洛芬既不能降低危重患者ARDS 的患病率, 也不能改善ARDS 患者30 d 生存率。因此, 布洛芬等环氧化 酶抑制剂尚不能用于AL I?A RDS 常规治疗。
41318 细胞因子单克隆抗体或拮抗剂: 炎症细胞因子在
AL I?A RDS 发病中具有重要作用。动物实验应用单克隆抗体 或拮抗剂中和肿瘤坏死因子(TN F)、白细胞介素- 1 ( IL - 1) 和IL - 8 等细胞因子可明显减轻肺损伤, 但多数临床试验获 得阴性结果。近期结束的2 项大样本临床试验观察了抗TN F 单克隆抗体(A felimomab) 治疗严重感染的临床疗效, 尤其是 对于IL - 6 水平升高患者的疗效, 但结果也不一致。其中 MONARCS 研究(n= 2 634) 显示, 无论在IL - 6 高水平还是 低水平的严重感染患者,A felimomab 治疗组的病死率明显 降低。但另一项研究并不降低病死率。细胞因子单克隆抗体 或拮抗剂是否能够用于AL I?A RDS 的治疗, 目前尚缺乏临床 研究证据。因此, 不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用 于ARDS 治疗。
41319 己酮可可碱(Pentoxifylline) 及其衍化物利索茶碱 (L isofylline) : 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱均可抑制 中性粒细胞的趋化和激活, 减少促炎因子TN F- A、IL - 1 和 IL - 6等释放, 利索茶碱还可抑制氧自由基释放。但目前尚无RCT 试验可证实己酮可可碱对AL I?A RDS 的疗效。一项大
样本的? 期临床试验(n= 235) 显示, 与安慰剂组相比, 应用 利索茶碱治疗ARDS, 28 d 病死率并无差异(利索茶碱
3119%, 安慰剂2417% , P = 01215) , 另外, 28 d 内不需机械
通气时间、无器官衰竭时间和院内感染发生率等亦无差异。 因此不推荐己酮可可碱或利索茶碱用于ARDS 治疗。
413110 重组人活化蛋白C ( rhA PC 或称D ro t recogin alfa) : rhA PC 具有抗血栓、抗炎和纤溶特性, 已被试用于治疗严重 感染。? 期临床试验证实, 按24 Lg〃kg- 1〃h- 1持续静脉注射 rhA PC 96 h, 可显著改善重度严重感染患者〔急性生理学与 慢性健康状况评分系统ê (A PACHEê ) > 25 分〕的预后。基 于ARDS 的本质是全身炎症反应, 且凝血功能障碍在ARDS 发生中具有重要地位, rhA PC 有可能成为ARDS 的治疗手 段。但rhA PC 治疗ARDS 的ê 期临床试验正在进行。因此, 尚无证据表明rhA PC 可用于ARDS 治疗。当然, 在严重感染 导致的重度ARDS 患者, 如果没有禁忌证, 可考虑应用
rhA PC。rhA PC 高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。 413111 酮康唑: 酮康唑是一种抗真菌药, 但可抑制白细胞 三烯和血栓素A 2 合成, 同时还可抑制肺泡巨噬细胞释放促 炎因子, 有可能用于ARDS 治疗。但是由ARDSnet 完成的大 样本(n= 234) 临床试验显示, 酮康唑既不能降低ARDS 的病 死率, 也不能缩短机械通气时间。在外科ICU 患者中预防性 口服酮康唑, 治疗组的ARDS 患病率明显降低, 提示在高危 患者中预防性应用酮康唑可能有效, 但仍需进一步临床试验 证实。因此, 目前仍无证据支持酮康唑可用于ARDS常规治 疗, 同时为避免耐药, 对于酮康唑的预防性应用也应慎重。 413112 鱼油: 鱼油富含X- 3 脂肪酸, 如二十二碳六烯酸 (DHA )、二十碳五烯酸(EPA ) 等, 也具有免疫调节作用, 可抑 制二十烷花生酸样促炎因子释放, 并促进PGE1 生成。研究显 示, 通过肠道给ARDS 患者补充EPA、C- 亚油酸和抗氧化
剂, 可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少, IL - 8 释放受到 抑制, 病死率降低。对机械通气AL I 患者的研究也显示, 肠内 补充EPA 和C- 亚油酸可以显著改善氧合和肺顺应性, 明显 缩短机械通气时间, 但对生存率没有影响。新近的一项针对 严重感染和感染性休克的临床研究显示, 通过肠内营养补充 EPA、C- 亚油酸和抗氧化剂, 可明显改善氧合, 并能缩短机 械通气时间与ICU 住院时间, 减少新发的器官功能衰竭, 降 低28 d病死率。此外, 肠外补充EPA 和C- 亚油酸也可缩短严 重感染患者ICU 住院时间, 并有降低病死率的趋势。因此, 对 于AL I?A RDS 患者, 特别是严重感染导致的ARDS, 可补充 EPA 和C- 亚油酸, 以改善氧合, 缩短机械通气时间。 推荐意见19: 补充EPA 和C- 亚油酸, 有助于改善AL I? ARDS 患者氧合, 缩短机械通气时间。(C 级)
编写工作小组成员(按姓氏笔画排序) : 马晓春, 王__