分包单位 序号 1 2 3 分包单位负责人 分包项目经理 检验批及部位、区段 施工单位检查结果 合格 合格 合格 合格 监理（建设）单位验收结论 事故油池底板模板安装 事故油池壁板及顶板模板安装 事故油池底、壁板及顶板模板拆除 检验批验收记录完整性核查 施工单位 检查结果 主控项目全部合格，一般项目符合规范要求。 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 2013年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 2013 年 月 日
SZLB33报审表
油池模板安装报审表
工程名称：XXXX变电站扩建二期工程 编号：010001060201-001
致 XXXX电力工程监理有限公司 监理项目部： 我单位已完成了事故油池底板模板安装工作，现报上该工程验收记录，请予以审查/验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录 1份 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 2013 监理项目部审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 2013 注：本表由施工项目部填报，监理项目部存 份，施工项目部存 份。
油池模板安装检验批质量验收记录
编号：010001060201-001 表226
单位(子单位) 工程名称 主变压器基础及构支架单位工程 分部（子分部）工程名称 地基与基础分部（事故油池子分部）工程 分项工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 分包单位 类序别 号 检查项目 油池模板分项工程 XXXX建筑安装工程有限公司 验收部位 事故油池底板 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 XXXX XXXX 监理（建设）单位 验收记录 110kV～1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程 Q/GDW183-2008 质量标准 单 位 施工单位自检记录 应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计；模1 模板及其支架☆ 板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性；能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载 主 控 项 目 4 5 模板表面清理 模板内部清理 应干净 应干净 3 止水带安装 不得沾污钢筋和混凝土接搓处.涂刷均匀 必须位置正确，固定牢固 模板的配置符合事故油池的特性，模板有足够的稳定性能够承受砼的侧压力。 2 隔离剂 底板内侧隔离剂涂刷均匀，无漏刷等现象。 模板表面已清理干净， 模板内侧已清理干净， 油池平面尺寸偏差（混凝土底板、6 池体长度、宽或直径） ±20（底板为5400㎜） mm 2 3 2 2 1 模板安装 （1）模板的接缝不应漏浆,木模板应浇水湿润,但模板内不应有积水 （2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂 （3）模板内的杂物应清理干净 ≤10 ±10 +5～-3（底板厚200㎜） ±5 ≤5 经检测，模板的安装符合质量标准， 一般 2 油池中心线位移 项 目 3 池底标高偏差 4 5 池壁厚度偏差 mm 2 2 3 2 mm -2 -1 mm mm mm 2 1 池顶盖顶标高偏差 池壁全高垂直偏6 差 油池模板安装检验批质量验收记录
编号：010001060201-001 表226（续表）
类序别 号 检查项目 质量标准 单 位 施工单位自检记录 监理（建设）单位 验收记录 7 8 模板表面平整度 预埋管（涵）套管中心线位移 相邻两 模板高 低 差 内模 外模 ≤5 ≤3 ≤2 ≤3 ≤8 ±10 +15～0 +5～-3 ≤6 ±10 ±10 ±5 ≤5 ≤5 mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm 2 4 1 4 9 10 预埋件中心线位移 一般 项 目 预埋螺栓中心线 顶标高 中心线 深 度 垂直度 中 心 线 标 高 水带 槽 平度带螺栓 预预留埋螺栓11 螺孔栓 预埋螺栓锚板施工单位 检查结果 监理(建设)单位验收结论
SZLB33报审表
工程名称：XXXX变电站扩建二期工程 编号：010001060201-002
主控项目全部合格，一般项目符合规范规定要求。 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 2013 年 月 日 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 2013 年 月 日 油池模板安装报审表
致 XXXX电力工程监理有限公司 监理项目部： 我单位已完成了事故油池壁板及顶板模板安装工作，现报上该工程验收记录，请予以审查/验收。 附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录 1份 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 2013 监理项目部审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 2013 注：本表由施工项目部填报，监理项目部存 份，施工项目部存 份。
油池模板安装检验批质量验收记录
编号：010001060201-002 表226
单位(子单位) 工程名称 主变压器基础及构支架单位工程 分部（子分部）工程名称 地基与基础分部（事故油池子分部）工程