分项工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 分包单位 类序别 号 检查项目 油池模板分项工程 XXXX建筑安装工程有限公司 验收部位 事故油池壁板及顶板 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 XXXX XXXX 监理（建设）单位 验收记录 110kV～1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程 Q/GDW183-2008 质量标准 单 位 施工单位自检记录 应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计；模1 模板及其支架☆ 板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性；能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载 主 控 项 目 4 5 模板表面清理 模板内部清理 应干净 应干净 3 止水带安装 不得沾污钢筋和混凝土接搓处.涂刷均匀 必须位置正确，固定牢固 模板的配置符合事故油池的特性，模板有足够的稳定性能够承受砼的侧压力。 2 隔离剂 模板内侧隔离剂涂刷均匀，无漏刷等现象。 模板表面已清理干净， 模板内侧已清理干净， 油池平面尺寸偏差（混凝土底板、6 池体长度、宽或直径） ±20 mm 2 1 2 1 2 1 1 模板安装 （1）模板的接缝不应漏浆,木模板应浇水湿润,但模板内不应有积水 （2）模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂 （3）模板内的杂物应清理干净 ≤10 ±10 +5～-3（壁板厚200㎜） ±5 ≤5 经检测，模板的安装符合质量标准， 一般 2 油池中心线位移 项 目 3 池底标高偏差 4 5 池壁厚度偏差 mm mm mm 2 2 1 2 池顶盖顶标高偏差 池壁全高垂直偏6 差 mm -2 -1 1 -2 -2 mm 5 4 3 5 5 油池模板安装检验批质量验收记录
编号：010001060201-002 表226（续表）
类序别 号 检查项目 质量标准 单 位 施工单位自检记录 监理（建设）单位 验收记录 7 8 模板表面平整度 预埋管（涵）套管中心线位移 相邻两 模板高 低 差 内模 外模 ≤5 ≤3 ≤2｛顶板｝ ≤3（壁板） ≤8 ±10 +15～0 +5～-3 ≤6 ±10 ±10 ±5 ≤5 ≤5 mm 2 4 5 5 2 4 1 1 2 1 5 2 3 mm 1 mm 2.1 1 1.8 1.5 0.7 mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm 2 2 1 1 2 2 2 2 2 4 9 10 预埋件中心线位移 一般 项 目 预埋螺栓中心线 顶标高 中心线 深 度 垂直度 中 心 线 标 高 水带 槽 平度带螺栓 预预留埋螺栓11 螺孔栓 预埋螺栓锚板 检查结果 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 2013年 月 日 施工单位 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 2013 年 月 日
SZLB33报审表
工程名称：XXXX变电站扩建二期工程 编号：010001060202-001
主控项目全部合格，一般项目符合规范规定要求。 模板拆除报审表
致 XXXX电力工程监理有限公司 监理项目部： 我单位已完成了事故油池底、壁板及顶板模板拆除工作，现报上该工程验收记录，请予以审查/验收。 附件： 1、模板拆除工程检验批质量验收记录 1份 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 2013 监理项目部审查意见： 项目监理部（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 2013 注：本表由施工项目部填报，监理项目部存 份，施工项目部存 份。
模板拆除工程检验批质量验收记录
编号：010001060202-001 表60
单位(子单位) 工程名称 主变压器基础及构支架单位工程 分部（子分部）工程名称 地基与基础分部（事故油池子分部）工程 分项工程名称 施工单位 施工执行标准 名称及编号 分包单位 类序别 号 1 模板分项工程 验收部位 事故油池底、壁板及顶板 项目经理 专业工长 （施工员） 分包项目经理 XXXX XXXX 监理（建设）单位 验收记录 XXXX建筑安装工程有限公司 110kV～1000kV变电（换流）站土建工程质量验收及评定规程（Q/GDW183-2008） 检查项目 质量标准 单 位 施工单位自检记录 模板及其支架拆除的顺应按施工技术方案执序及安全措施☆ 行 底设计有要求时 应符合设计要求 模及≤2m ≥50% 支架＞2m， 主 板 ≥75% 拆≤8m 除控 2 时设计无＞8m ≥100% 项 的混要求时 ≥75% 目 梁拱≤8m 凝壳 ＞8m 土≥100% 强度悬臂构件 ≥100% 注） 3 后浇带模板 拆除和支顶按施工技术方案执行 混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤 模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运 模板拆除按工序进行，符合规定要求， 满足要求， 侧模拆除后，砼棱角无受损现象，达到质量标准。 一般项目 1 侧模拆除 2 模板拆除 拆除后的模板已运输至指定地点，并分类堆放整齐。 注：底模及支架拆除时的混凝土强质量度标准为应达到设计强度标准值的百分率。 主控项目全部合格，一般项目符合规范要求 施工单位 检查结果 班组长： 项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 2013年 月 日 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 2013年 月 日 监理(建设)单位 验收结论 分项工程质量报验申请单
工程名称：XXXX变电站扩建二期工程 编号：SZLB34 -0100010201
致XXXX电力工程监理有限公司监理项目部： 根据施工承包合同的规定， 事故油池钢筋 分项工程现已施工完毕，经项目部自检，质量符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，请审查和验收。 附件： 1、事故油池钢筋分项工程质量验收记录 1份 施工项目部（章）： 项目经理： 日 期： 2013 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 2013 注：本表一式 六份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部存四份。
事故油池钢筋 分项工程质量验收记录
编号：0100010304 表3
单位（子单位）工程名称 施工单位 主变压器基础及构支架 分部（子分部） 工程名称 项目经理 地基与基础 检验批数 项目技术 负责人 3份 XXXX建筑安装工程有限公司 XXXX XXXX