高处作业工作票
编号： AQ/R-127-2017 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 申请作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 13 作业负责人： 补充措施： 14 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门 工作票编号 作业级别 作业高度 特级 一级 二级、三级 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 监护人确认
吊装作业工作票
编号： AQ/R-128-2017 申请单位 吊装地点/所属单位 吊装内容 起吊重物质量（t） 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 申请作业时间 序号 工作票编号 作业级别 吊装工具 一级、二级 三级 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 监护人确认 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经过审批 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 其他安全措施： 26 作业负责人： 补充措施： 27 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门
临时用电工作票
编号：AQ/R-145-2016 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 用电电压 接电电工及特殊工种作业证号 电源接出点 申请作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 经申请、审批待接电工作结束后方可使用检修电源。 使用前应检查设备的电压等级，用电负荷不得超过额定范围。 临时电源必须有漏电保护器。 临时导线必须使用橡胶电缆线，禁止使用其它导线。 临时电源线拉设时，不得影响通道，同时该导线不会被外力使用，没有损坏导线绝缘的可能。不得敷设在潮湿的地方（安全电压除外）。 接电电工使用符合标准要求的劳动保护用品。 其他安全措施： 7 作业负责人： 补充措施： 8 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 工作许可人 现场监护人 工作签发人 会签部门 监护人确认 V 用电电流 工作票编号 A
动土工作票
编号：AQ/R-120-2016 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 地下隐蔽设施 申请作业时间 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 作业人员作业前已进行了安全教育 安全措施 监护人确认 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火或易出现打火情况已办理了动火工作票 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 14 15 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 断路工作票
编号：AQ/R-146-2016 申请单位 作业内容 所属单位/作业地点 断路原因 申请作业时间 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 断路地段示意图及相关说明： 序号 1 2 3 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 监护人确认 4 5 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分