断路工作票
编号：AQ/R-146-2016 申请单位 作业内容 所属单位/作业地点 断路原因 申请作业时间 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 断路地段示意图及相关说明： 序号 1 2 3 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 监护人确认 4 5 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分