附件：
《安徽省病案质量评定标准》
包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准
总分10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准
1. 本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在3项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的合格病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分， 质控结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病历中存在3项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5.每一书写项目内扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 （三）病历评级条款
（四）住院护理文书质量评定标准
总分100分，质控结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
二、病案质量评级标准及评分细则 （一）病历质量评级条款 丙级病历18条：
1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；
2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写； 3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写； 4、输血（包括备血）病历缺输血前常规检查报告单（应包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV检查项目）；
5、2级及以上手术、3级及以上治疗性操作缺术前讨论记录（须另页书写）； 6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；
7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；
8、 缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；
9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录； 10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；
11、缺体温单、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、缺医院感染调查表、
病危病历中缺病危护理记录单；
12、手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面
同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书；
13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；
14、缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内，病人离院前完成； 15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成； 16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成； 17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误； 18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
乙级病历16条：
1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外） 2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）； 3、缺阶段小结； 4、缺有创诊疗操作记录；
5、对确诊困难或疗效不确切的病历中缺疑难病例讨论记录； 6、病危（重）患者缺病危（重）通知书
（注：同一住院过程中，病危改为病重必须有医嘱，无需重新下达病重通知书给患方，反之，如病重改为病危，既要有医嘱，同时必须下达病危通知书患方）；
7、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录； 8、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；
9、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；
10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单； 11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单； 12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成； 13、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第一联-1）；
14、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临终心电图、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间书写不一致）；
15、知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致； 16、手写纸质病历医嘱单，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以上下封口签名，中间以“〃”标识。缺上下封口签名或上下封口签名而中间没有以“〃”标识，均定为“乙级”。
（二）病案质量评分细则：
1、门（急）诊病历质量评定标准
项目 标准分 缺欠内容及减分标准 门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分。 缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分； 复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。 不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1分。 复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分； 缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减0.3分。 遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减0.2分。 缺诊断意见减1分；诊断不规范减0.5分。 诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减0.5分；缺危重患者门（急）诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分（急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）； 缺与诊断或鉴别诊断有关的检查减0.5分，检查结果无记录减0.3~0.5分； 不能及时诊断未按规定要求会诊减1分。 缺医师签名减0.5分；医师签名无法辨认减0.3分；实习、进修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名减0.5分。 减分 减分 理由 一般 要求 1 主诉 1 病史 2
体检 2 诊断 1 处理 2.5 签名 合计 0.5 10 备注： 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、门（急）病历质控结果，≥8分为合格病历。