63 术后病程记录不规范，内容包括手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 缺麻醉术前访视记录（术者实施的局麻手术除外） 2 64 丙级 65 麻醉术前访视记录内容不完整、不规范。包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、0.5/简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、项 拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 缺麻醉记录（术者实施的局麻手术除外） 丙级 66 67 麻醉记录不完整、不规范。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术0.5/方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结项 束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外） 丙级 68 69 麻醉术后访视记录内容不规范、不完整。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、0.5/麻醉恢复情况，清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管项 等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期 70 缺手术风险评估记录 丙级 71 手术风险评估记录不完整、不规范。要求由手术医师、麻醉医师（术者实施的局麻手术除外）和巡回护士在术0.5/前24小时内对病人进行手术风险评估,评估后在相应项 的栏目中签名 缺手术安全核查记录 丙级 72 73 手术安全核查记录漏项或错误。手术安全核查应重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者0.5/还应对血型、用血量进行核对，以及手术医师、麻醉医项 师（术者实施的局麻手术除外）和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字 体腔内手术缺手术物品器械清点记录。由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成 丙级 74
四、 医疗 知情 同意 书及 授权 委托 书 10分 75 手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书或缺任何一方签名 医疗知情同意书记录不规范、不完整。内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等 具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意书，病历中缺授权委托书 知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致 缺长期或临时医嘱单 丙级 76 2/项 77 丙级 78 79 乙级 丙级 80 医 嘱 单 五、医嘱单 及辅助检查报告单及 体温单及 院感 表 12分 辅助检查报告单 81 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名。 手写纸质病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相乙级 同，可以上下封口签名，中间以“〃”标识 缺上下封口签或中间没有以“〃”标识，判定乙级病历 使用电子签名进行身份认证的电子病历系统生成的医嘱，具有法律效力，无需手写签名。 未使用电子签名身份认证的电子病历系统，但凭个人账户密码进入电子病历系统开具的医嘱，打印的纸质病历每页医嘱下方设总签名，包括医师、护士签名。缺手写签名 医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当包含一个内容，禁止有非医嘱内容 缺对诊疗有重要价值辅助检查报告单 2/处 82 83 0.5/处 5/项 84 手术病历手术前未完成常规辅助检查项目，包括：血常规、尿粪常规（急诊除外）、凝血功能检查、生化检查、0.5/心电图、胸片及输血前常规检查（应包括乙肝、丙肝、项 梅毒、HIV检查报告单） 每张辅助检查报告单项目欠齐全、内容不规范、粘贴不规范 0.5/张 85 体温单、院感表 86 缺体温单、缺医院感染调查表 丙级
87 缺出院记录或未在出院医嘱开出后24小时内、病人离院前完成 丙级 88 出院记录缺项或不规范。内容包括入院日期、出院时间、0.5/入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、项 出院医嘱、病理号、MRI、CT、X线等重要信息 出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和注意事项、医师签名等 缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成 2 丙级 89 90 六、 出院记录 或死亡记录（包括死亡 病例讨论 记录等） 8分 91 死亡记录不规范。内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院0.5/诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死项 亡原因、死亡诊断、医师签名等 缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成 丙级 92 93 94 95 死亡病例讨论记录分析不全面、记录不规范或缺陷。死亡病例讨论应由科主任或科副主任或具有副高以上医0.5/师主持，内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、项 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等 死亡病历中应有临终心电图，并注明姓名、性别、床号、2 住院号、死亡时间。缺临终心电图 死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》 第一联-1、 死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、临乙级 终心电图、居民死亡医学证明书、死亡讨论记录等死亡时间不一致） 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误 同份病历内容前后自相矛盾 手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。 取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（+）、病程中上级医师审阅修改内容用红笔。每页修改不超过3处。 电子病历直接打印 丙级 丙级 1/处 96 97 98 七、其他书写基本要求 5分 99 0.5/处 各种文书书写不规范、页面排序有误、页面不整洁、字100 迹潦草难以辨认、语句不通顺、有错字和漏字，标点符号不正确 0.5/处
（三）护理文件书写质量评价标准
检查项目 序号 检查项目 1 2 项目填写完整、正确 药物皮试阳性或药物过敏史有记录 患者不在时在相应栏内写外出；拒测者写拒测 T、P、R、大便无错绘、漏绘 体温≥37.5℃、大手术、病危者每日3次准确测试绘制 体温≥38.5℃者，必须有降温体温；降温后体温不降/上升者，有护理记录 医嘱qd、bid测血压者记录在体温单上 每周测体重、血压1次，“卧床”标志与实际病情相符 出入液量记录准确，单位完整 标准分 2 2 减分标准 项目填写不完整、错误每处扣1分 体温单未见过敏记录扣1分 减分 减分 理由 3 4 一、体温单（20分） 5 2 2 3 未写外出、拒测每次扣2分，1周内无1次监测记录 者扣2分 不合要求每一处扣1分 少1次扣1分 6 2 少一次扣1分 7 8 2 2 少一次扣0.5分 少1次扣1分 漏记录或统计不准确一处扣1分，单位不完整的一处扣1分 9 3 10 二、医嘱单（25分） 临时医嘱执行要规范 10 1条用药医嘱未执行扣10分，皮试医嘱无结果扣5分；临时医嘱未执行，少1 处扣1分，签署时间有误扣1分，皮试医嘱1人签名或代签名扣2分 未按时执行扣5分 1条用药医嘱未执行扣1分 少一次查对扣1分 漏签或签名潦草1次或时间有误各扣1分 11 抢救及特殊用药等须在30分钟内执行，有规范的执行时间及执行者签名 长期医嘱执行规范 班班查对，每日总对医嘱有记录（现病历） 输液卡有执行者签名及时间，字迹清楚（现病历） 5 12 13 三、输液卡与输5 5 14 2
血单（6分） 15 输血要交叉核对，签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符 4 漏查对签名或医嘱漏签名扣2分，时间与记录不相符扣2分，签名潦草1次扣1分，医嘱1人签名或代签名扣2分，输血前、中、后未按规范记录者，少1处扣1分 漏填或错填1处扣1分 未按时完成扣1分 1项不符扣1分 少1个计划扣1分，计划与实际病情不符扣1分 16 四、入院评估单（10分） 17 18 19 项目完整、准确；签名及时，规范 入院评估单于入院在本班内完成 评估准确，与患者实际情况相符 有问题必须有护理计划 项目填写完整、时间记录准确、字迹清楚 2 1 5 2 20 五、住院患者护理记录单（20分） 2 1处未填写扣1分，填写错 误/涂改扣1分 未用医学术语1处扣1分，语句不简练扣1分，错别 字1处扣1分 主要症状、体征及护理措施未记录，每项扣2分，病情变化未及时记录，每次扣5分；未按PIO程序记录扣2分 21 用医学术语，语句简练 3 22 护理记录及时、准确、客观，按PIO程序记录 15 六、手术护理记录单（10分） 七、交接、评估单、告知书 （9分） 23 项目填写完整正确 手术物品清点书写规范，程序符合要求 护士签名完整、规范 4 1处未填写或填写错误扣1 分 未填写扣2分，不符合要求扣1分 潦草扣1分，漏签名扣1分 24 5 25 1 26 病人转科交接单 3 1处未填写或填写错误、交接不规范、漏签名各扣1 分 少1项评分扣1分，评估一处不准确扣1分 缺项扣1分，未签名扣1分 27 跌倒坠床、压疮风险评估单及ADL评估单 特殊告知书（约束、PICC等） 合计 4 28 2 100