乌拉特中旗人民医院-危重孕产妇救治中心基本工作制度汇编
●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？ ●是否按医嘱执行了监测？ ●执行医嘱是否及时、准确？ 5．出院
●出院诊断是否正确？
●出入院诊断是否符合？为什么？ ●出院时间是否恰当？为什么？
●出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？ 6．病历记录的信息
●病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？ ●病历设置的项目是否完整？
●病历记录是否完整？（请列出记录中遗漏的项目） ●是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录等）
7．其他情况 （1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：
●转诊指征是否适当？为什么？
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●转诊时机是否及时、恰当？为什么？ ●转诊时处理是否正确？为什么？
●是否有转诊记录？ 转诊记录包括哪些内容 ？ ●在上转的途中，有无医务人员陪同？ ●转诊前是否通知上级医院？为什么？ ●转诊交通工具是什么？
●如果是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？
●转诊路途是否有延误？为什么？ （2）可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。
二、病例评审中其他需审查的项目 1．医务人员
●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作 ●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）
●可用性： ①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员） ②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上
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班或在休假） ③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员） ④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院） ⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）
●医务人员的工作态度 ●对下级医疗机构人员的督导
●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间） 2．设备
●可用性： 永久性（如产房内没有真空吸引器） 临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）
●易获取性（所需物品被锁了拿不到）
●不能使用或损坏。 要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。
2．药物
●急救药品 在本医院一直是可获得的（在手术室、急救
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室、产房）； 暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）； 本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其原因。 4．针对此病的医疗常规/治疗指南
●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；
●有相关医疗常规，但是没有参照执行
●医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；
5．组织和管理（包括转诊前医院和本院） ●是否采取了应对急诊病人突然增加的措施 （如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）？
●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？
●是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？
●要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响。
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●是否请示上级医生，请示时间是否有延误?
●是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？ 6．病人及其家庭
●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）
●拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）
三、提出解决问题的方法（需改进的具体措施） 评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改进情况。
四、总结好的经验（成功经验）
在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给他人提供借鉴经验。
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