序号 1 2 问题 管理层是否对员工的违章行为或违反操作规程的做法采取默认和置之不理的态度?是否以随意的口头指令来指导员工的操作? 工作环境,如设备、设施总体的整洁和拥挤情况是否维持在一个可接受的程度;或是否习惯性地容忍,直到情况变得不堪忍受?是否有证据表明情况有恶化的趋势? 是否所有意外事件均被确认(例如是否存在未经正式调查的关于夜间发生事件的传言)?事故调查报告是否发掘了根本的原因(不是肤浅的或表象的)?随后的改进工作是否完成并确认? 是否对工艺安全管理的各种要素已进行审查?管理层对做出的建议反应如何? 是否所有的人都理解安全制度?员工是否对其执行负有责任?员工是否充分了解安全的重要性和违反程序的纪律处分? 是否有有效的方法来发现和改正由于酗酒或药物滥用造成员工不在工作状态的现象? 是否有有效的方法发现并更正员工的身体和精神能力已经不能满足生产任务要求的情况? 当员工感觉到他们的工作表现可能受过度疲劳影响时,管理层是否有有效的方法来减轻他们的疲劳? 有无方法识别在某一方面是否存在容易诱发人为失误的情形?如果发现了管理层反应速度如何? 员工是否有清晰的、成文的指南判断何时采取措施关闭一个单元或中断一项行为,以免因为担心事后被质疑决定的正确性而干扰了决策过程? 人员变动频率是否维持在可接受的水平?是否有程序控制人员变更,来保持管理和技术队伍的稳定性? 回答 3 4 5 6 7 8 9 10 11
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4.2 操作规程
一个内容清晰、写得好的操作规程会显著降低出现人为失误的风险。下面的问题能够帮助PHA小组判断对工艺安全有明显影响的操作规程的完整性和质量。
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 问题 相关操作的操作规程是否存在?例如开车、停车、闲置、正常运行和紧急情况等? 该部分是否确定了主要的紧急情形?是否有相应的操作规程用于这些事故的控制,与现场操作人员的协调,并将人员和财产的损失降到最小程度?员工是否能方便的获取并理解使用这些操作规程? 操作规程是否清晰和完整?术语的使用上是否统一并与使用者的理解水平相匹配? 操作规程是否保持更新?是否对操作规程进行例行审查,与使用者的行为进行对照,并进行适当的修正? 操作规程的审核和编写工作是否有操作规程使用者的参与? 岗位配备的操作规程是否是最新修订版本?操作规程是否作为受控文件得到维护,并且严禁未经授权的复制而导致混乱? 员工获取操作规程是否容易和快速?操作规程是否编有合适的索引? 是否有用于核对关键或复杂操作的检查表?检查表是否与操作规程上的指导保持一致? 如果操作规程中某些章节的页面带有颜色,纸张的颜色编码是否统一,并被使用者理解?患有色盲的员工是否能辨认这些颜色编码? 操作规程是否指出了“为什么这么做”而不仅是“怎么做”? 操作规程里是否包含了关于危险源的警告、注意事项或解释? 是否有“程序陷阱”(也就是说操作是否按照合适的顺序描述,例如在要求的操作步骤前先给予解释性的警告,而不是在这之后)? 如果同样的工艺或设备有不同的配方或配置,操作规程是否清晰地表述了什么时候和如何使用这些操作指导?是否有检查方法来确保所使用的程序是对应某配方或配置的正确程序? 故障排查、工艺异常的响应或应急程序中留给诊断和更正问题的时间是否实际可行?(也就是说,情况是否会在组织起有效的响应之前失去控制?) 是否有太多的变更文件(例如检验授权,临时程序)以至于员工无法对每个文件的情况都充分掌握? 关于操作规程改动的信息,其交流的质量和效果如何? 回答 13 14 15
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4.3 培训
良好培训的效果超出了对操作规程的遵守和实践。它融合了对程序设计理由的理解以及对偏离操作规程可能造成后果的了解。
序号 问题 人员是否理解: a. 工艺的潜在危险源和危害? b. 对危险源和危害的防护措施是什么? c. 哪些是关键的安全装置、联锁、事故控制设备和管理控制措施? d. 为什么设置这些控制措施,以及它们是如何实现控制作用的? 进入一个区域的员工,他的培训内容是否同时包括通用的和针对具体区域的安全规章制度,以及关键的应急程序? 是否为如何使用各种专门的应急装备提供了培训? 纠错程序(在操作失误后使用)是否包含在综合培训内容内? 信息交流和交接责任方面的培训是否组织操作人员一起接受培训? 培训内容中是否包括不经常使用但又非常重要的技能和知识? 故障排查技巧是否包括在培训内容中? 操作者是否就如何发觉紧急情况得到相关培训?是否组织过符合实际情况的演习以检测员工对这类事件的反应? 某个岗位员工的培训需求(或应掌握技能)是否准确的反映了例行的和非例行的操作要求? 人员是否根据岗位所需的技能进行工作分配? 对于在职培训的操作员是否有一个有效的监督和导师计划? 是否确定哪些是关键的维修保养程序,这些程序内容是否易懂、准确? 回答 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
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4.4 任务设计和组织
任务的正确设计和对责任的清晰理解能极大地减少出现人为失误易发情况的风险。
序号 1 2 3 问题 操作员的工作描述是否清晰明确(例如是否存在责任的交迭或缝隙,由于相关责任的模糊不清而出现重要任务被遗漏的可能性)? 是否有部分工艺流程存在界面不清的情况进而可能导致责任不清? 当几个不同的任务分配给同一个人时,这些任务能否在一段有限的时间内无人照顾自行运行,以便操作员将注意力分配给其中的一个任务? 员工精神和身体上的工作负担是否在合理的水平上(就是说在一个持续几个小时而不会感到过度疲劳的水平上)?如果有高强度工作负担的话,是否局限于较短的时间内,并在两次之间给员工留有充足的恢复时间? 工作环境是否会出现长时间不间断的精神或身体上的无动作状态或个人独处情况(例如,在需要时得不到帮助,有离开原处寻求帮助的冲动,长时间平静无事的看守造成的感觉迟钝)? 对于需要持续监看的“系统”(例如面板,DCS,容器内操作的守望员,动火作业),是否有一个强制执行的制度,确保该系统在运行时候一直被监视? 是否有一些高速、高精度的或高度重复的工作由手动完成?发生错误的可能性是否因此而增加?失误的后果是否可以接受? 手工操作的配料工作(例如给一个反应器加料),是否设计有方法避免加料数量错误或多次重复加料? 手工操作的配料工作,是否对原料的称量和计量装置实行控制(就是说根据设定的频率校验精度)? 当操作顺序被打断时,是否有辅助手段帮助员工找到他们进行到工序中哪一步?工序一旦混淆其后果是什么? 回答 4 5 6 7 8 9 10
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4.5 人体工程学
关注操作环境,人-机界面以及人-系统界面,在避免人为失误易发情况方面是非常重要的。
序号 1 2 3 4 5 6 问题 关键性的设备控制件(例如停车开关、阀门)是否设置在发生紧急情况时能顺利够触到的地方?(例如,员工是否需要穿过泄漏物料或火场,才能够到紧急切断部件?) 是否有操作员的身体状况或能力不能操作或者穿戴应急装备? 在设施的设计时是否考虑到环境条件(温度、照明和气候)?它们对成功的启动或应急装备的影响是否被评估过? 是否有任何操作需要长时间穿戴过量的或繁重的个人保护装备,造成身体上的束缚或精神无法集中,以至于妨碍操作员在适当的时间内安全的完成一项操作? 对于完成速度是关键因素的任务,空间的拥挤是否对其有影响(例如到关断装置的应急通道,撤退路线等)? 在设备的周围是否预留了足够的空间以便进行需要的维修任务?(例如,拧紧某个法兰上的一个螺栓是否因为周围的空间太拥挤而变得很困难?) 是否为要求的任务提供了合适的工具?(例如,在某个工段,因为没有人力气够大可以拧紧螺栓,易燃性气体经常性从高压热交换器里泄漏出来,购买一个液压螺栓紧固器就能解决这个问题。) 员工在不误动操作面版的前提下能否方便顺利的跨越、经过操作面版(例如,紧急停车按钮上是否有罩板?如果有,还应保证在紧急情况下,罩板不会限制按钮的使用。)? 相同或相似的设备会不会容易引发误操作(两个例子:应在A单元进行的工作放在B单元上进行,以及把槽车卸货管线误接到错误的位置。) 对于关键的管道、阀门、罐槽和现场指示灯这类设备,是否有清晰明确的标识?有无专人对这些标识的维护工作负责?责任是否明确? 是否有背景噪声或其它的分散/打断注意力的因素?听力保护装备是否妨碍了交流? 员工是否对现有系统自行做出一些改动,说明设计中有人为因素方面的缺陷?(例如把一块纸板盖在电视屏幕上减轻屏幕反光,或者在不必要警报喇叭上贴上封带。) 回答 7 8 9 10 11 12
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