表2-2 处方监测子系统信息项（病案首页）
信息项 患者信息 病案号 性别 年龄 出生日期 婚姻状况 职业 民族 住院次数 医疗付款方式 入院诊断 入院日期 入院科别 入院时情况 入院诊断编码 入院诊断名称 入院后确诊日期 出院诊断 出院日期 出院科别 出院主要诊断编码 出院诊断名称 治疗结果名称 出院其它诊断编码1 出院诊断名称1 治疗结果名称1 出院其它诊断编码2 出院诊断名称2 治疗结果名称2 出院其它诊断编码3 出院诊断名称3 治疗结果名称3 出院其它诊断编码4 出院诊断名称4 治疗结果名称4 出院其它诊断编码5 出院诊断名称5 治疗结果名称5 出院其它诊断编码6 出院诊断名称6 治疗结果名称6 出院其它诊断编码7 出院诊断名称7 治疗结果名称7 示例 C025741 男 60 1939-2-6 已婚 军人 汉 2 公费医疗 2009-2-2 心内科 急 I25.101 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2009-2-2 2009-3-2 心内科 I25.101 冠状动脉粥样硬化性心脏病 好转 I50.906 心功能四级 好转 E11.901 非胰岛素依赖型糖尿病 好转 诊断编码以ICD-10为标准，如医院没有则按医院使用的编码上报，诊断名称用汉字描述。 出院诊断字段（诊断编码，出院诊断名称，治疗结果）有7组，如首页中没有达到7组诊断，在EXCEL中用空列表示。 填写说明 与医嘱中病案号一致 汉字，男、女 YYYY-MM-DD 未婚、已婚、离婚 职业的名称 以医院定义为准，如：公费医疗，大病统筹等 YYYY-MM-DD 填写医院最小级别的诊疗科室名称，如：高血压科 如：危、急、一般 以ICD-10为标准，如医院没有使用ICD-10，则按医院使用的编码上报。诊断名称用汉字描述。 YYYY-MM-DD YYYY-MM-DD 填写医院最小级别的诊疗科室名称，如：高血压科 以ICD-10为标准，如医院没有使用ICD-10，则按医院使用的编码上报。诊断名称用汉字描述。 治愈、好转、未愈、死亡、其他(下同) 6
其它信息 医院感染编码 医院感染名称 治疗结果 病理诊断 病理名称 88.5701 2009-2-11 冠状动脉造影 I/甲 1 1 5000 1000 600 500 500 600 200 350 300 200 500 200 500 30 20 2009-3-11 YYYY-MM-DD 默认值为0 默认值为0 以（ICD-9-CM3）为标准，如医院没有使用（ICD-9-CM3），则按医院使用的编码上报。手术操作名称用汉字描述。 手术字段（手术编码，手术日期，手术操作名称，切口）有5组，如首页中没有手术或没有达到5组手术，在EXCEL中用空列表示。 医院感染编码以ICD-10为标准，如医院没有使用ICD-10，则按医院使用的编码上报。诊断名称用汉字描述。 手术信息 手术编码1 手术日期 手术操作名称1 切口愈合 手术编码2 手术日期 手术操作名称2 切口愈合 手术编码3 手术日期 手术操作名称3 切口愈合 手术编码4 手术日期 手术操作名称4 切口愈合 手术编码5 手术日期 手术操作名称5 切口愈合 抢救次数 抢救成功次数 费用信息 住院费用总计 床位费 护理费 西药费 中成药费 中草药费 放射费 化验费 输氧费 输血费 手术费 检查费 麻醉费 治疗费 其他费用 填报日期
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表2-3 处方监测子系统信息项（医嘱）
信息项 患者信息 病案号 住院次数 医嘱执行时间 医嘱执行天数 医嘱类别 药品编码 药品通用名 药品商品名 药品规格 包装数量 包装单位 药品剂型 医嘱信息 给药途径 药品生产企业 剂量 用法 数量 单位 单价 药品金额 医师工号 医师的职称 审核药师工号 调剂药师工号 示例 C025741 2 2009-2-26 13:30:00 3 长期 N091001 阿司匹林 拜阿司匹林 100mg 30片 盒 片剂（肠溶） 口服 XX医药保健有限公司 100mg 一日1次 3 片 19.8 1.98 SJ001 主任医师 YS0002 YS0003 填写说明 与病案首页中病案号一致 YYYY-MM-DD HH:MM:SS 医嘱下达后护士执行天数 长期/临时 医院内部使用的药品编码 药品名称(通用名和化学名) 药品名称(商品名) 药品制剂规格 最小销售包装单位所含的药品数量 包装单位/计价单位。如：瓶、盒 药品剂型 如：口服、静脉注射 药品生产厂家的全称 指一次给药的剂量，如：100mg 指一日给药的次数 本次执行医嘱用药数量 最小计量单位，片、瓶、包 最小销售包装单位的价格 用药数量×（单价÷包装数量） 开医嘱医师的工号 如：主任医师、副主任医师 填写说明（表2-1、表2-2、表2-3）
A.医疗付款方式
用汉字描述，以医院定义为准，如：公费医疗，大病统筹、社会基本医疗保险、商业保险、自费等。 B.科室名称
填写医院的二级诊疗科目。 C.诊断名称及编码
诊断编码以ICD-10为标准，如医院没有使用ICD-10，则按医院使用的编码上报，诊断名称用汉字描述。 在表格设置了7组出院诊断字段（诊断编码、诊断名称、治疗结果）和5组门急诊诊断字段（诊断编码、诊断名称），如没有达到相应数量，则在EXCEL表对应的列中以空列表示。
D.手术操作名称和手术编码
手术编码以ICD-9-CM3为标准，如医院没有使用ICD-9-CM3，则按医院使用的编码上报；手术操作名称用汉字描述。
在表格中设置了5组有关手术的字段（手术编码，手术日期，手术操作名称，切口），如首页中没有手术或没有达到相应数量，则在EXCEL表对应的列中以空列表示。
E.病案号与住院次数
病案首页应选取统计月内出院病人的病案首页。 摆药单应为当月住院病人的每日摆药单。
病案首页中的病案号和住院次数与摆药单中的病案号和住院次数应一一对应，以判断是否为同一个病人。
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附表3
表3-1 用药（械）相关医疗损害事件监测子系统信息项（药品） A.患者信息 1.门诊号/病历号 2．患者姓名 B.不良事件/产品问题或应用错误 1.不良事件□ 产品问题□ 使用失误□ 2.不良事件导致后果 □死亡 □致残或永久性损伤 □威胁生命 □先天不足/生理缺陷 □导致住院或住院时间延长 □需要干预来防止永久性损伤和损害 □其他（重要的医药事件） 3. 事件发生日期 年 月 日 5. 事件/问题/应用错误描述及处理情况 6. 相关检查/实验室数据，包括日期 7.其它相关历史、包括先前存在的用药状况（如过敏、怀孕、种族、抽烟、嗜酒、肝肾损伤等） C.产品可获得性 产品是否可获得用来评估？ □是 □否 年 月 日退回厂家 D.可疑产品 1.商品名称 3.生产厂家 4.批准文号 批号 6.用药起止时间 E.其他（同时使用）医药产品 产品名称和治疗日期（不包含对不良事件治疗所使用的产品） F.报告人信息（保密） 1.姓名 电话 E-mail 地址 2.单位名称： 3.报告人： □医师 □药师 □护士 □其它 4.职务 职称 6.如果报告人不希望向生产厂家披漏身份，请在格中划“×”：□ G.文献报道 9
5.同时报告给：□生产厂家 □使用单位 □销售（分发）者 □药监局 7.诊断或用药原因 5.用法用量 8.有效期 2.通用名称 4.报告日期 年 月 日 3.身份证号 4.性别 男□ 女□ 5. 出生日期 年 月 日 或事件发生时年龄 岁 6.体重 kg 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有□ 无□ 不详□ 国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有□ 无□ 不详□ H.关联性评价 报 告 人：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□签名： 报告单位：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□签名： I.不良反应/事件分析 1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□ 2.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 3.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 4.反应/事件是否可用合并用药的相互作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是□ 否□ 不明□
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