40例糖尿病性动眼神经麻痹的临床研究(2)

瞳孔直接或间接对光反射正常，这是因为动眼神经的中央部位的供血是来自动眼神经中央血管，而外周的供血主要依靠软脑膜的丰富吻合支，因此糖尿病所致的微血管循环障碍以及血管壁基层膜增厚，亦会对神经干的中央部造成影响，而外周并未受累，故引起的动眼神经麻痹常常不会累及瞳孔，治疗时应以控制糖尿病为主，辅以神经营养治疗外加活血化瘀及微循环改善治疗，使血糖控制在正常水平上，眼肌功能逐步恢复平衡。 3.2  诊断
 目前诊断动眼神经麻痹并不是十分困难，如遇眼肌麻痹时，不能只考虑颅内病变的原因，同时还要考虑到糖尿病引起的眼肌麻痹的可能。对于动眼神经麻痹的鉴别诊断，首先应考虑颅内动脉瘤等疾病压迫动眼神经所引起的动眼神经麻痹；其次是考虑痛性眼肌麻痹；在此应同海绵窦综合征区别，海绵窦综合征常因外伤、肿瘤、炎症等所导致。此外还应与眼肌性重症肌无力、甲亢、核间性眼肌麻痹等病症相鉴别。
3.3  临床特点
 ①突发复视现象，发病时患者常常因明显的视物重影而产生眼性眩晕等不适症状，此时多数患者都会及时就诊；②糖尿病性动眼神经麻痹发病年龄普遍较大，有数月或者数年对病症未引起重视，如不典型的口渴、多饮、多食多尿，体重下降等症状；③复视的产生排除炎症、外伤、感染、中毒、颅内疾病、眼眶和副鼻窦疾病、重症肌无力等原因；④瞳孔的间接或直接对光反射正常；⑤眼球运动未发生明显异常，复视像定性检查却出现异常，通过内科治疗恢复良好；⑥糖尿病并发动眼神经麻痹与糖尿病病程长短以及血糖水平无明显联系，在早期糖尿病患者既有出现此病症的可能。
3.4  临床体会
 本文所观察患者均为典型。糖尿病所致动眼神经麻痹对其诊断的关键是把握以下鉴别注意点。动眼神经麻痹可发生在糖尿病前或与糖尿病一同发生；即使在糖尿病糖尿病病情控制良好的情况下也可发生；因此此病可以作为糖尿病首发症状。本病可交替反复发生，亦可双眼同时发病，且多为不完全性，本病易治愈，复发率低，多在三个月到六个月内自行缓解。双侧受累少见，多见单侧受累。眼内外肌多为同时受累，主要表现为复视即视物重影、单侧眼外肌麻痹，有时伴有同侧额部疼痛。有些为眼内外肌麻痹分离，研究人员认为这可能因为支配瞳孔括约肌的副交感纤维在神经的周边，极易受到压迫而病变，不易受缺血影响，而支配眼外肌的动眼、外展神经纤维是在中心部，则易受到缺血、缺氧影响而病变，主要表现为眼球外斜、眼睑下垂、瞳孔直接或间接对光反应正常，据此临床上可与脑瘤、动脉瘤压迫所致动眼神经麻痹鉴别。动眼神经麻痹的患者可有与复视同时或先后发生的眶部或额部疼痛，可能是神经损伤累及三叉神经所致。糖尿病性眼肌麻痹需与痛性眼肌麻痹、重症肌无力、后交通动脉瘤相区别。其中痛性眼肌麻痹多为颈内动脉颅内段非特异性炎症所致，疼痛较为明显，且多为完全性动眼神经麻痹，部分患者CT检查有海绵窦扩大、密度增高、眶尖高密度影像等，常伴血沉、c-反应蛋白或类风湿因子的异常，激素治疗有效。眼肌型重症肌无力一般经新斯的明试验即可确诊。动脉瘤需做血管造影以明确诊断。
4  结语 
 临床上出现动眼神经麻痹时大部分患者首次就诊于眼科，特别是高龄病人，当病因诊断不明时，局限于眼科治疗，通常无法取得有效的治疗效果，对已确诊为糖尿病的患者，发生动眼神经麻痹时诊断较为轻松，对尚未确诊为糖尿病却发生动眼神经麻痹的患者，必须要进行血糖、尿糖、糖化血红蛋白及血脂检查，发现血糖、血脂异常，立即到内分泌科会诊，除此之外还要进行颅内疾病、外伤、肿瘤、血栓等方面的检查，从而及时的做出诊断，选择正确的治疗方法，来减少其他糖尿病并发症的发生。以此鉴别，防止漏诊和误诊。 
参考文献
[1] 王冰冰,陈维,刘佩.以动眼神经麻痹为首发症状的2型糖尿病2例[J].疑难病杂志,2011,(02).