浅谈“书写性”医疗事故的预防

【摘要】在临床医疗工作中，一切医疗活动和与医疗有关的行为均必须有书面记录，这是一个惯例，在诉讼中也便于法庭查证。所有记录的文字资料，都可能成为医疗事故鉴定和法庭调查取证的主要依据。所以如何避免“书写性”医疗事故的发生，是医生和医院保护自己的有效手段。所有记录的内容必须正确，不得有疏漏和违反医疗常规的记录。
【关键词】书写性;医疗事故; 预防
        随着医疗模式转变和人们法律意识的提高，医生既要“懂医”又要“懂法”，提高法律意识有助于我们正确处理医疗纠纷，更好的保护自己和医院的权利。[1]医生在处理病人的病情上有一定的自主权，有根据病情作出医学决定的权力，只要这种决定是对病人有利、符合医疗常规就可以，无须病人同意。但是证明医生决定是恰当的以及医生作出有利于病情好转的处置，必须记录。临床医生应重视病历的书写，自己的思想和医疗行为记录在病历上。所有记录的内容必须正确，不得有疏漏，更不得有违反医疗常规的记录。笔误在法庭上是得不到承认的。医疗文书中的问题是本文的关键，笔者据自己体会并借鉴他人经验总结如下：
        1规范病案书写，提高病案质量
        1.1病历要规范书写，严禁涂改、伪造、隐匿、丢失。写错了千万不要用刀片刮、粘贴去粘，用红笔在上面一划后面接着写，一定要露出原书写的内容。包括医嘱单、护理记录等，还要注意病例记录中医嘱上有的病程上必须有，叫复式病历记录法。
        1.2在书写方面一定要注意字迹清晰，勿写错字、漏字、简化字，有时可能因一字之差，“阴”“阳”不分，给患者和家属造成巨大的精神损害，从而产生医疗纠纷。比如：“癌”和“疝”，“阑尾”和“兰尾”等，我们每一个医生只要做到书写字迹清晰易辨，避免错字、漏字、简化字。另外对一些习惯性的漏项一定要写上，比如：“急性阑尾炎”写成“急阑”，一下就省了三个字，一忙就写成“急炎”，到底是啥急炎啊？
        1.3书写要有预见性。注意对疾病预见性的记载，比如一个“中风”患者，在急性期我们就要告诉患者家属病情有加重的可能，并在病程中记录，如此可以避免因治疗效果不好而状告医院。过于自信也潜在着不可避免的医疗纠纷。如：有些医生满怀信心的对患者保证三副药解决患者的“结石”问题、一周内解决患者的“浮肿”问题等，结果三副药下肚结石纹丝未动，一周后浮肿原因还未明确诊断。为了避免医疗纠纷我们不可随意夸大，但也不可不说，关键是要有远见卓识，运筹于帷幄之中。
        1.4书写内容真实。虚假的病例会使医疗机构陷入被动、在法律面前难于举证，在诉讼中处于被动地位。当患者苦苦相求时要冷静，事后反目成仇的例子很多，不能因此埋下医疗纠纷的隐患。及时记载病案就是为了不漏记，确保病案的真实性。也是为了预防事后封存病案不致病案不完整，让我们在法律面前陷于被动。[2]
        1.5措辞准确，避免引起歧义、异议、混淆的陈述。此种问题在我们日常工作中常常发生。比如：我们在书写现病史一般情况中对大、小便的描述常常是：“大、小便正常”，而在我国一般将“血、尿、便”定为住院病人的常规检查。当患者问你，既然大小便正常为什么还要查大、小便呢？这不是乱开检查吗？所以我们在陈述清楚地同时措辞一定要严谨。
        2报告单要及时准确
        常听到患者因报告结果不及时而抱怨医院工作效率低。的确，有时一张小便分析急查结果单两个多小时才出结果，如果这期间患者病情没有加重是万幸，否则因此将带来的就不仅仅是医疗纠纷这么简单了。及时的同时一定要保证报告的准确性。