补利殊途疗心愈悸——王玉兴治疗心悸验案举隅(2)

        2010年3月14日复诊。自诉服用上药后见好，自感全身变得轻松，心慌渐减，饭后腹已不胀，但仍偶觉胸闷，手指关节仍有肿痛，夜眠尚可，虽有梦，但自觉睡眠充足，二便如常。望其舌面：舌淡苔白，面容较前轻松；诊其脉，亦较前有力，微弦而滑。上方去黄芪、党参、熟附子、羌活，加何首乌20g，荷叶12g,瓜蒌20g，柴胡10g，炒蒲黄15g，五灵脂15g，七剂，继服如前法。医嘱同前。 
        2010年3月28日三诊。诉服完上药后，心慌次数已减多半，除手指关节稍有痛感外，诸症皆为偶发。诊其舌脉，舌淡苔白，脉微滑。上方去荷叶，瓜蒌，柴胡，加黄芪30g，麦冬15g，猪苓15g， 防己15g，七剂，继服如前法。医嘱同前。 
        后其病友来就诊时告知，刘某某心慌之症已无。 
        按：《证治准绳》曰：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。”王师认为，此病家之心悸乃因虚所致之水饮凌心，属虚实夹杂。从病家症状来看，脾肾阳虚，不能正常布化水饮，水饮内停，而自感全身发沉；水饮不制而上凌于心，则致心慌；脾阳虚则运化无力，兼以饮停胸腹，故饭后出现胸腹胀满症状；脾肾阳虚致气行血无力，手指关节不通则痛；生化乏源，气血不足，血不养神而致夜眠多梦；舌质淡，苔白滑，脉细滑，乃体内有水饮停留之舌脉。治疗时当从本温补脾肾，利水化饮。方以苓桂术甘汤合五苓散加减化裁。茯苓、桂枝、白术、炙甘草健脾利湿，温阳化饮；泽泻重用30g，以其甘寒，归肾、膀胱经，利水渗湿之效甚佳，亦与茯苓、桂枝、白术同用，取五苓散之意；黄芪善强中土，“补肺健脾”（《本草汇言》），且长于补气升阳，党参“补中益气，和脾胃，除烦渴，中气微虚，用以调补，甚为平安”（《本草从新》），重用二者则脾阳得煦，水饮得化；熟附子归心、肾、脾经，为“通十二经纯阳之要药”（《本草正义》），用之则脾肾之阳虚可解；当归补血圣药，与血肉有情之品阿胶珠共补心血；五味子、酸枣仁俱为酸甘养阴之品，补心肾肝之阴血，安神宁心，以去病家睡梦纷纭之苦；半夏消痞除胀，车前利尿渗湿，用之先除腹胀、身沉之证；羌活祛风胜湿，“主遍身百节疼痛”（《本草品汇精要》）而丹参用于此处，除具有补心定志，安神宁心之功外，尚有“通理关节，治冷热劳，骨节烦痛”（《日华子本草》）之力，檀香、降香辛散温通而芳香，可理气兼止关节之痛，此四味药乃针对指关节肿痛所设。此方初服即见效果，皆因辩证得当，药用完善。复诊时，去黄芪、党参、熟附子温补脾肾之药，换以何首乌“固精益肾，健筋骨”（《本草纲目》），荷叶补脾升阳，仍以温补脾肾为宗；因饭后偶觉胸闷，加瓜蒌、柴胡以散结疏郁；去羌活而用失笑散，意在增活血祛瘀止痛之力。三诊时，饭后胸腹胀闷之状已除，故去瓜蒌、柴胡，但脾肾之阳尚需再温，体内水饮尚需尽去，再重用黄芪补气升阳，加麦冬“主心气不足，惊悸怔忡”（《本草汇言》），防己利水。三诊三方，化裁自如，总不离乎虚实兼治之理，故而收效颇良。 
        王师之于临证，每能据情变通，紧扣病机，详辨性位，分清主次，方药加减了然于心。同是心悸，治法有异：一为中焦虚寒、气血不足之纯虚证，治以温煦中阳，双补气血，使中阳得温，生化有源，气血得生，而心悸得止；一为脾肾阳虚，水饮凌心之虚实夹杂证，治以温补脾肾，利水化饮，虚实兼治，阳温而饮去，心安而悸止。一补一利，此可谓证不同治亦不同之用药典范。