陈师用药权变药量,多有发挥。她认为,在疾病机转时应切中病机,顺导病情,药用精专;而病情稳定期间,当量轻药缓;病在上者,宜轻清灵动,引药伐上,拨云见日;病在下着,当用重质坠伐引药下行,潜龙在渊,泄浊凯旋;发散清宣者如柴胡、薄荷、升麻等,宜量轻;质轻而缓图者如伸筋草、透骨草、忍冬藤等,则量大不宜久煮;质重潜降者如龙骨、牡蛎、磁石、生铁落等,宜量重久煎;引经药(如桔梗)、报使药(如大枣、生姜、甘草)、佐制药、收敛药(如乌梅、五味子)则药量轻微,免夺主生变;病不耐药者,不论攻补皆求量少。
陈师用药推崇仲景之法,阴阳互求、补泻相宜、升降互启、开合相因、出入相和。盖因风湿病属多病因、多脏腑、多系统损害的复杂病机,基于人体阴阳互生、升降相依、开合相因的特点,以及中药多成分多靶点的复方作用机制,临证体现在药物的合理配伍。这其中既有药物之间的佐制,更有针对复杂病机顺应机体生理特性的因势利导,得以提高机体抗病愈疾能力,最终驱邪外出。
陈师用药清灵包含4方面内容:①药用灵活机动;②活用轻清之品;③剂型多变;④内外治法兼备。轻清之品如佩兰、砂仁、木瓜、佛手、香橼、陈皮、厚朴花、扁豆花等。其作用有二:一是启发胃气,顺应脏腑自然属性。脾气主升,药用轻灵飘逸,借药性之升提质地之轻柔,因势利导,恢复或增强脾的升清运化;一是宣化湿邪,蒸腾气化。陈师善于根据病情调整剂型,煎剂用于疾病进展或缠绵不羁;丸剂用于善后或稳定期;膏滋用于冬令调补改善体质。内外合治是陈师治疗风湿病一大特色,如SLE出现红斑,则以人参叶、芙蓉叶、玉竹煎液外洗;RA、AS关节肿胀疼痛,则喜用药渣外洗、热敷,或用生川草乌、生南星、枯矾等水煎外洗熏蒸;AS局部僵痛用白芥子研末外敷等。
陈师善用药对,彰显中药配伍有序的灵动性,药对之间的配伍究其实质是特异性地针对某种病机而调节脏腑经络、气血阴阳的关系。除了调理气血、健脾养胃的常用药对外(如青皮、陈皮;香橼、佛手;牡丹皮、丹参;赤芍、白芍;陈皮、半夏等),尚有一些风湿病习用药对,如鸡血藤、乌梢蛇、延胡索、露蜂房、僵蚕治疗RA和AS等颈项肩背僵直;萆薢、山慈菇治疗痛风高尿酸血症;玉竹、黄精,墨旱莲、女贞子,南北沙参,天麦冬等治疗SLE、SS阴津亏虚;紫花地丁、紫草、青蒿、土茯苓、苦参、羚羊角等治疗SLE、SSc红斑隐疹等皮损;泽泻、泽兰、金蝉花、玉米须等治疗狼疮性肾炎(LN)及其他肾损的蛋白尿等。
3 衷中参西法如一,老树新枝求发展
陈师善于接受和学习现代医学对疾病和药物的认识,并积极嫁接在中医临证中,但她主张这种嫁接必须忠于中医的辨证论治。事实上,中药药理包括两方面内容:一是传统药理认识,即药物的性味归经、药物之间的配伍协同制约;一是现代药理认识,即中药的提取物和成分分析及其作用。
陈师尤为重视传统药理的认识,认为中药四气五味的偏性、升降浮沉的运动趋向、脏腑归经的趋性、轻重质地、色泽形状、气味厚薄等等都是药物自身的一种稳态和内在规律。这些复杂的特性糅和在一起,在方剂中发挥着一种确定性与不确定性、有序与无序、稳定性与不稳定性、完全性与不完全性、自相似与非自相似、有理序与无理序完美结合的征象。正是药物气味属性、升降浮沉趋向以及归经和性状的高度多维结合,造就了中药特有的多靶点、多趋向、多动因、多成分、多空间、多时相、多机制的药理特点,也是中药攻疾愈病的关键所在。
陈师亦非常重视中药现代药理成就,尤其在有关中药干预免疫方面颇有心得。如习用人参、黄芪、灵芝、黄精等益气药提高机体细胞免疫;用南北沙参、麦冬、天冬、生地黄等滋阴药抑制体液免疫;用青蒿、水牛角等清热解毒药抑制免疫治疗SLE、SSc、成人斯蒂尔病(Still’s)等所致斑疹发热;用莪术、落得打等活血化瘀药抗肺纤维化等。陈师临证不断探讨西药不良反应的中药对抗,研究中西药的互补取长,如激素撤减中温阳益气类中药的应用。陈师尚关注现代医学疾病机理对中药治疗影响的研究,探讨中西药结合的靶点。近几年来,对中药不良反应的认识逐渐加深,甚至到了谈虎色变的程度,如马兜铃类(关木通、马兜铃、青木香、天仙藤、寻骨风、广防己、朱砂莲等)肾损药物;白芷、独活、补骨脂等光毒性药物;望江南子、川楝子、黄药子等肝损药物;龙葵、蜀羊泉、青风藤等血液毒性药物;大黄、芦荟、番泻叶、黄柏等生殖毒性药物。陈师认为应该加以重视,但不是绝对禁忌,只要符合病机特点尽可应用,但要注意:第一不要大剂量;第二不要长期用;第三要注意患者是否已有相关损伤。实际上,中药的不良反应大多是因为药证不符或取材不当所致。陈师一贯主张现代药理服务于中医药必须要符合辨证的大道,中西医结合是个不能回避的问题,发展中医也不能忽视西医的存在和影响。