2004年7月14日二诊：患者诉进服2周后诸症均减,故又自行续方2周,现晨僵时间明显减少,偶有指间关节疼痛,胃纳稍开,大便已畅,舌淡胖,苔薄脉沉细。期间未用美洛昔康。改方：生黄芪30 g,生白术10 g,防风、防己各12 g,川芎12 g,赤芍30 g,知母12 g,桂枝6 g,泽兰、泽泻各15 g,伸筋草30 g,僵蚕30 g,木瓜15 g,骨碎补15 g,巴戟天20 g,鸡血藤30 g,乌梢蛇30 g,狗脊15 g。14剂。
2004年12月22日随访,服方6个月,期间据病情变化依上方加减微调,其时患者手指间关节无触痛、无肿胀,晨僵消失,右腕关节按压时略感酸痛,仍守前方加用健脾益肾之品间断服用,巩固疗效。
2006年8月9日随访,患者已停药半年余,无临床症状及体征。2006年8月10日查：ESR、CRP、CCP、AKA均无异常。
按：RA多由六淫侵袭机体,邪滞筋骨肌肉关节,阻于经络之间,日久化痰生瘀甚或化热蕴毒,煎灼暗耗气血阴津,后期则阴阳俱虚,损及诸脏,发为“尪痹”、“五脏痹”。治疗应根据病邪性质及其盛衰、正气损亏、影响脏腑的不同,即具体病机的不同,施以不同的治则治法。本例患者病程虽短,但平素有乏力、腰酸、食欲不振等脾弱肾亏、正气不足症状。六淫之邪趁虚而入,壅于经络,结于肌肉筋脉关节,旋即生湿酿痰,结瘀化热,发为手腕关节肿胀疼痛,并见胃脘闷痛、略泛酸、纳呆、小便量少色黄、大便呈粒状干结等湿热之象,舌脉可佐。治以健脾补肾、清热化湿为宜。方中黄芪、白术健脾益气化湿,木瓜、蒲公英化湿清热,四药共为君；防风、防己、泽泻、泽兰、牛膝、知母、赤芍、虎杖、厚朴花化湿渗湿泻浊、健脾益肾、清热活血为臣；桂枝、淫羊藿二药温阳益肾为佐；僵蚕、伸筋草、鸡血藤通络舒筋为使。诸清化理宣药中辅以热药升腾氤氲,既可温补已虚之肾,又可蒸化湿邪,更可佐制寒药损脾伤胃,彰显寒热相制、阴阳相生的太极大道。二诊中,病情已变,病机随转,湿渐消而热已退,故方药调整为健脾益肾为主,芳化清宣为辅,于大剂温补中佐泽兰、泽泻、防己、防风、知母、赤芍、木瓜清解渗泻以阴阳互补互制,彰显太极寓化相生的理念,这也是该患者获效的原因所在。
【参考文献】
[1] 谭维勇,孟令军.试从中医学本质属性思考中医学发展[J].山东中医药大学学报,2006,30(4)：281