椎弓根螺钉内固定系统治疗腰椎滑脱(2)

         所有患者切口均I期愈合。复位质量17例完全复位，18例较术前明显好转，2例改善不明显。
37例均获得随访，时间7～24个月，平均15个月，所有患者均可恢复日常活动，无血管、神经损伤及感染发生，无螺钉折断，无复位丢失。按Asher疗效评定法标准[2]：优29例，良5例，中2例，差1例，功能恢复优良率达91.9%。         3  讨论
         3.1 腰椎滑脱的病因及手术指征
         腰椎滑脱的病因主要分为峡部蹦裂性，退行性，发育不良性，创伤性，医源性和病理性六种，其中峡部崩裂和退变行滑脱在现在的患者中最为常见。患者的症状和体征取决于滑脱程度及加重速度、脊柱不稳定程度和继发椎管狭窄的程度。并非所有类型的腰椎滑脱患者都需要手术治疗，只有滑脱较重或逐渐加重，症状较为明显，保守治疗无效者须行手术治疗。指症如下[3] :1、椎体滑脱程度达到或接近II度，明显失稳，并没有继续加重倾向。2、腰椎屈曲位、过伸位、侧位X光片显示椎体滑脱程度>5mm。3、持续性腰痛及神经压迫、刺激症状，包括下肢放射疼痛、麻木，肌肉降低或二便功能障碍。4、影像学检查与临床症状相吻合，有椎管狭窄、侧隐窝、神经根管狭窄，椎间孔狭窄等。5、经1～3月保守治疗无效。
         3.2椎弓根螺钉系统在腰椎滑脱中的应用
         近年来，随着脊柱内固定器的不断改进，椎弓根螺钉系统凭着其可信的强度，理想的三维固定等优点，在临床的应用越来越广泛。滑脱腰椎减压时，无需破坏椎体及椎弓根，可去除椎板增生的黄韧带、纤维疤痕等。笔者建议将病人滑椎与下位椎体间的椎间盘均尽可能干净地摘除。因为即使患者椎间盘末突出，亦必定存在严重的蜕变，在治疗上要求融合上下椎体，若留下可能尚有一定弹性的椎间盘，则不利于椎体的融合稳定[4]，而只有良好的滑脱椎体的融合，才是手术获得成功，维持脊柱长久稳定的关键[5]。
         既往对腰椎滑脱后是否需要复位还存在较多的争议[6]，笔者认为，如使用椎弓根螺钉系统，无论滑移程度及神经受压症状的存在与否，均应尽量予以复位。因为复位能使用神经根和硬膜囊松弛，可恢复脊柱的正常解剖关系，改善其功能，更重要的是，复位符合腰骨部生物力学的要求，可恢复椎管的形态及容积，有利于椎体的融合。椎弓根内固定系统以其精妙的结构，合理的设计，在腰椎脱位的复位治疗中脱颖而出。在正确植入椎弓根螺钉系统的基础上，腰椎滑脱复位并非难事，起复位效果令人满意。
         当然，椎弓根螺钉系统与其他内固定系统一样，知识滑脱脊椎复位固定的一种手段，对复位的脊椎只起到暂时的稳定作用，故复位后任有再滑脱的可能，解决此问题的可靠方法就是致骨融合（自体骨植骨），将横突和小关节突外侧完全钻去皮质，取髂骨后上脊骨块，等同两个横突之间距离的骨条植入，外加减压后的碎骨以促进植骨。复位固定结合植骨融合科室脊椎结构连续性及正常的解剖结构得以进一步恢复，解除对神经根的压迫，从而永久改善临床症状。
         3.3术后功能锻炼
         应积极向患者宣传早期功能锻炼的重要性，术后24h指导患者进行股四头肌收缩、踝关节背伸、趾屈训练，这样不仅可以有效防止肌肉萎缩，而且增强机体循环功能，避免影响日后下地行走。术后第2天在镇痛下协助患者联系双下肢直腿抬高训练，初次幅度可较小，以后逐渐加大抬高的幅度。术后12～14d拆线，4周后开始指导患者戴皮革腰围下床活动[7]，行腰背肌锻炼，可增强腰背肌的动力，使肌肉韧带弹性恢复，维持脊柱稳定性，腰围佩戴4～6个月为宜[8]。