创伤性连枷胸治疗68例报告(2)

         2 结果
         1996年1月～2006年12月我科共收治42例创伤性连枷胸患者之中，先采用加压包扎外固定处理33例，其中14例在最初的一周内出现成人呼吸窘迫综合征，6例在治疗7～14天中出现成人呼吸窘迫综合征；应用巾钳重力牵引6例，均为有大面积的胸壁软化（4例为双侧），其中4例出现成人呼吸窘迫综合征；3例入院时即有呼吸衰竭。 
27例出现呼吸衰竭的患者均给予呼吸机支持呼吸，且带机时间平均超过10天，平均住院时间21天，其中肺不张[6]30例（71%），肺部感染伴高热23例（55%），死亡10（24%）例，自动出院3（7%）例，其中22例患者得到随访，时间3～36个月，均有不同程度的胸廓畸形及胸闷、气促及胸部隐痛不适症状，其中3例（14%）于术后2年内行胸腔纤维板剥脱加胸廓成形术；2007年1月～2011年1月我科共收治26例创伤性连枷胸患者均采用肋骨切开复位内固定术，其中5例选择先行呼吸机正压通气方法治疗后再采用肋骨切开复位内固定术治疗患者之中，2例脾破裂，2例肝破裂，1例四肢多处开放性骨折并伴严重失血性休克；手术均顺利，出血量少（150±50m l），手术时间短（70±15），术后常规入I c u，其中双侧创伤性连枷胸伴大面积肺挫伤术后出现呼吸功能不全，不能顺利撤机者4例（15%），呼吸机支持时间5天，其余22（75%）例均于术后第二天开始逐步撤机，第三天可完全脱机转入普通病房，平均住院时间10天，其中肺不张5例（19%），肺部感染伴高热6例（23%），死亡2例（7%），无一例术中死亡，其中21例得到随访，时间2～24个月，患者胸廓对称，无胸闷、气促症状，6（23%）例有胸部隐痛不适，均可于六个月后缓解，1（4%）例因患者感胸部不适感严重，要求手术取出肋骨钢板。死亡原因均为ARDS。         3 讨论
         3.1 创伤性连枷胸的治疗现状
         目前创伤性连枷胸的治疗以局部加压包扎外固定及呼吸机正压通气呼吸内固定为主；巾钳重力牵引及胸壁外固定架牵引法以前主要应用于有大面积的胸壁软化的连枷胸患者，由于此方法操作复杂，患者活动困难，疗效欠佳，现在基本弃用；局部加压包扎外固定法主要应用于无合并症或仅有轻症合并症、小面积的胸壁软化或反常呼吸运动较轻的连枷胸患者；呼吸机正压通气呼吸内固定同时局部加压包扎外固定法是目前治疗严重创伤性连枷胸的主要方法，此方法要求机械通气时间较长，直至胸壁运动稳定后，才可以逐步撤机，一般均要两周以上时间[3、4、7]。
         3.2 肋骨切开复位内固定术治疗创伤性连枷胸的优缺点
         我科自2007年1月开始对需呼吸机正压通气呼吸内固定的创伤性连枷胸患者（本组所有病例均以胸部损伤为主，合并有其他脏器损伤者，均与其他科室一同处理且其他脏器损伤情况稳定）行肋骨切开复位内固定术治疗，能够及时、可靠的消除胸壁软化及反常呼吸运动；术中无需特殊体位（一般为平卧或健侧45度卧位），术中无需固定每个骨折处，仅固定单根多处骨折及处于软化胸壁中间区的骨折处，恢复骨性胸廓的完整性,以缩短手术时间；若需开胸手术者，可及时处理胸内损伤同时行肋骨固定术；患者术后呼吸功能明显改善，可较快脱离呼吸机支持，减少并发症的发生及住院天数及死亡率，减少伤后致残率[5]；但是对于创伤性连枷胸合并其他器官严重损伤且病情不稳定者，不能采用该手术方式处理胸壁软化。
         创伤性连枷胸是临床上严重且极难处理的一种胸部外伤，创伤性连枷胸合并严重肺挫伤及其他合并伤时，死亡率在40%左右，且伤后致残率较高，甚至有部分病人需行胸廓成形术以纠正胸壁畸形，增加胸腔的容积，改善肺脏的通气功能；总结我院1996年1月～2011年1月这15年间所有以胸部损伤为主的较重的创伤性连枷胸（均合并有肺挫伤及血胸，包括合并有其他脏器损伤但其他脏器损伤情况稳定者，排除小面积的且无合并症创伤性连枷胸）的治疗，手术行肋骨切开复位内固定治疗创伤性连枷胸可靠易行，能够及时、可靠的消除胸壁软化及反常呼吸运动，术后发生肺不张、肺部感染、成人呼吸窘迫综合征的机率明显减少，缩短呼吸机使用时间，减少住院天数及死亡率；手术纠正了胸廓畸形，在所有得到随访的患者之中，手术组患者胸廓对称，无胸闷、气促症状，6例有胸部隐痛不适，均可于六个月后缓解，而非手术组患者均有不同程度的胸廓畸形及胸闷、气促及胸部隐痛不适症状，其中3例于术后2年内行胸腔纤维板剥脱加胸廓成形术。