后腹腔镜下根治性肾输尿管切除治疗上尿路肿瘤(2)

        上尿路移行细胞癌是尿路上皮癌常见的恶性肿瘤，其中肾盂癌在尿路上皮肿瘤中的发病率仅次于膀胱癌，占肾肿瘤的10%，占尿路上皮肿瘤的5%[1]，既往治疗尿路上皮肿瘤多采用精典术式，肾及输尿管全长加膀胱部分切除，传统的手术方法需做2个切口，即患侧腰部和下腹部切口，切口总长度较大，手术创伤大，出血多，术后疼痛较重，术后恢复期长。腹腔镜较开放手术行上尿路肿瘤根治术具有明显优势。(1)后腹腔镜下肾、输尿管上段切除，较传统手术方式切口少而小，且腹腔镜具备放大作用、视野清晰，术中出血少、损伤小，利于术后恢复。(2)手术体位采用健侧侧卧位，胯部后倾斜近45度左右固定，上下切口一次铺单，术中不需变换体位，可适当缩短手术时间。(3)切除肾脏连同所属输尿管完整经右下腹部斜形小切口取出，避免传统手术需要经腰部切口取出，在减轻损伤的同时达到同样的手术目的。
        结合本手术术中要点及文献复习总结我们的体会：(1)为了防止术中挤压肾脏输尿管时肿瘤细胞脱落进入膀胱，减少肿瘤种植，在后腹腔镜下操作时先游离输尿管，并在远离肿瘤处钛夹夹闭输尿管。(2)后腹腔镜行肾切除时，十二指肠降部位于腹膜后肾门处，当肿瘤广泛粘连，游离肾腹侧组织过多，或在处理右侧肾蒂时分离过深容易发生十二指肠损伤，若术中损伤能及时发现，裂口较小者应立即修补缝合，用大网膜覆盖，旁边留置引流，术后持续胃肠减压；若裂口难以修补，应置管造瘘，丝线荷包缝合固定，造瘘旁留置腹腔引流。(3)进行肾脏根治性切除时，应先分离出肾动、静脉，依次结扎肾动脉和肾静脉，一可减少肾脏血供而使其体积缩小，便于游离肾脏，二可减少游离肾脏时的出血。（4）术中如发现粘连严重，不可强行行腹腔镜手术，改为开放手术为安全。对于体形较矮、较胖、肾体积较大、肿瘤外侵或患侧有手术史粘连较重者，最好采用传统开放术式。（5）目前有些学者结合采用术中经尿道膀胱电切镜电灼封闭输尿管口，并辅助完成输尿管下端袖状切除，在完整切除输尿管末端的同时，可减少肿瘤腹膜后种植的几率，此方法切除输尿管末端更为彻底[2]。总之，我们认为本术式具有手术时间短、术中不需变换体位、视野显露清晰、出血少、操作便捷、术后并发症少、恢复快、住院时间短等多种优点，值得逐步在有条件的基层医院开展。 
参 考 文 献
[1] Walsh PC，Retik AB，Vaughan ED，et a1．Campbells urology[M]．7th Ed．Philadelphia：WB Saunders Company，1998：2383-2392．
[2]张高峰，刘晓强，王一，等．后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗上尿路移行细胞癌．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1(1)：19-21．